各地級以上市衛生健康局（委）、財政局、人力資源社會保障局、醫保局、中醫藥局：
??為推動我省家庭醫生簽約服務高質量發展，根據《廣東省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》（粵府〔2021〕28號）和國家衛生健康委等6部門《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》（國衛基層發〔2022〕10號）有關要求，廣東省衛生健康委員會、廣東省財政廳、廣東省人力資源和社會保障廳、廣東省醫療保障局、廣東省中醫藥局聯合制定了《關于推進廣東省家庭醫生簽約服務高質量發展實施方案》。現印發你們，請貫徹執行。
??實施過程中遇到的有關問題，請向相關部門反映。
??省衛生健康委聯系人：聶輝，聯系電話：020-83828152；
??省財政廳聯系人：戚偉強，聯系電話：020-83170365；
??省人力資源和社會保障廳聯系人：姚賢淑?，聯系電話：
??020-83134885；
??省醫保局聯系人：郭佳楠，聯系電話：020-83260329；
??省中醫藥局聯系人：李峰，聯系電話：020-83710967。
??廣東省衛生健康委???廣東省財政廳???廣東省人力資源和社會保障廳
??廣東省醫保局?????????????????廣東省中醫藥局
?????????2023年1月16日
關于推進廣東省家庭醫生簽約服務高質量發展實施方案
??為貫徹落實新時期黨的衛生健康工作方針、健康廣東戰略以及《廣東省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》（粵府〔2021〕28號）和國家衛生健康委等6部門《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》（國衛基層發〔2022〕10號），進一步推動我省家庭醫生簽約服務高質量發展，制定本實施方案。
??一、主要目標
??從2022年開始，各地在現有服務水平基礎上，全人群和重點人群簽約服務覆蓋率每年提升1～3個百分點，逐年提高滿意度。到2025年，家庭醫生簽約服務激勵和保障機制更加完善，家庭醫生隊伍得到壯大，簽約服務內涵更加豐富。到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。
??二、主要任務
??（一）加強家庭醫生隊伍建設。
??1.有序擴大家庭醫生來源?，F階段我省家庭醫生來源包含全科醫生、其他類別臨床醫師（含中醫類別）、鄉村醫生，及退休臨床醫師（含中醫類別）。到2025年，力爭以地市為單位每萬常住人口家庭醫生數不低于4.66人。各地合理增配鎮（街）村（社區）兩級基層醫療衛生機構人員，動態調整編制總量，到2025年每千常住人口基層衛生人員數應不低于3.5人。各地要結合定向免費培養、對口支援、退休返聘、執業醫師晉升副高前下基層等政策，加大宣傳并在執業、聘用等環節開設綠色通道，引導符合條件的二級及以上醫療機構的醫師到基層醫療衛生機構參與家庭醫生簽約服務。家庭醫生簽約服務團隊實行統一管理，在省、市家庭醫生簽約服務管理平臺備案，家庭醫生為簽約居民開展的相關診療服務須與執業注冊范圍一致。
??2.不斷優化服務團隊。家庭醫生可以家庭醫生個人為簽約主體，也可以組建團隊提供簽約服務。家庭醫生簽約服務團隊可由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師（含助理）、中醫師、康復治療師等組成，有條件的地區可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養師、社會工作者、有專業資質的志愿者等加入團隊。支持基層醫療衛生機構購買健康管理師、醫務社工等承擔家庭醫生簽約服務助理職能。各團隊可參照《廣東省家庭醫生式簽約服務團隊職責分工指引及運作流程》（粵衛辦〔2016〕47號）加強分工協作。
??3.完善家庭醫生培養培訓體系。貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省改革完善全科醫生培養與使用激勵機制實施方案的通知》（粵府辦〔2018〕23號），完善家庭醫生培養培訓體系。十四五期間，遴選30間廣東省家庭醫生培訓示范基地，各地可參照遴選，重點加強全科理念和實用技能培訓，有針對性地提供康復、心理、營養等?？婆嘤?，保障全省家庭醫生每3～5年參與一次規范化集中培訓，及時更新知識技能。充分發揮專家、學（協）會作用，充分利用各種社會資源，開展免費送教下基層的公益繼教活動，提升基層全科醫生崗位水平。
??4.支持社會力量開展簽約服務。鼓勵各地結合實際，做好政策引導支持，在簽約服務費、醫保報銷、服務項目、轉診綠色通道等方面，允許符合條件的社會辦醫療機構享受與政府辦醫療機構的同等政策，滿足居民個性化、多元化健康服務需求。將工廠、學校等功能社區內有意愿的社會辦醫療機構納入家庭醫生隊伍培訓，建立績效評價機制，根據社會力量提供簽約服務的數量和效果給予相應補助，對簽約服務考核不合格的單位建立退出機制。
??（二）豐富簽約服務內涵。
??1.基本醫療。各地要按照國家衛生健康委、國家中醫藥管理局《鄉鎮衛生院服務能力標準（2022版）》《社區衛生服務中心服務能力標準（2022版）》和《村衛生室服務能力標準（2022版）》，加強基層醫療衛生機構標準化建設，提升家庭醫生開展常見病、多發病診療及慢性病管理能力。提供康復、醫養結合、安寧療護、智慧診療等服務的需具備相應資質。十四五期間開展家庭醫生工作站（室）創建工作，推動服務模式優化，將服務觸角延伸到社區。
??2.合理用藥。落實醫保藥品目錄藥品配備和使用管理政策，落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥目錄銜接統一，進一步適應簽約居民基本用藥需求?？h域醫共體（醫療集團）內實現統一藥品供應目錄、統一藥品采購配送、統一短缺藥品/供應不穩定急（搶）藥品儲備調劑，保障基層醫療機構藥品供應。為符合條件的簽約慢性病患者可開具4～12周長期處方，到2025年，全部鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心均應提供長期處方服務。深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動，定點基層醫療衛生機構將兩病患者納入規范化管理的，應同步為其辦理門特審核確認手續。
??3.健康管理。對簽約居民提供基本公共衛生服務項目和其他公共衛生服務，推進居民電子健康檔案隨身查詢、務實應用、互聯共享，提高居民獲得感和滿意度。通過電話、微信、QQ、互聯網平臺、面對面等多渠道，為簽約居民提供健康評估、健康咨詢與指導、健康宣教、就診指導、心理疏導等，密切簽約雙方關系，優化健康教育和健康管理服務模式。以高血壓、糖尿病、肺結核等病種為切入點，建立家庭醫生連續健康管理服務模式。
??4.上門服務。堅持“適宜、可及、安全、有效”原則，結合基層醫療衛生機構實際，根據服務對象年齡、罹患疾病和殘疾情況等因素，分類提供預約上門巡診服務，加強醫療質量監管，確保醫療安全?，F階段服務對象主要包含符合家庭病床建床條件的居民、65歲以上失能失智行動不便的老年人、一級和二級肢體殘疾人、行動不便或臥病在床的特困人員等確有需求的人群。服務內容主要包含上門巡診、治療、隨訪、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等服務。
??5.優先轉診。縣域醫共體、城市醫療集團（醫聯體）成立雙向轉診管理中心，統籌醫共體、醫療集團（醫聯體）內病人上下轉診閉環服務的具體協調事務，優先為簽約居民提供轉診服務，對急危重癥簡化轉診流程。完善雙向轉診制度，重點暢通向下轉診通道，明確病人出院、轉診標準和交接流程。強化牽頭醫院的主體責任，確保醫聯體內不同醫療機構醫療、康復和護理服務的同質化，關注和改善患者健康結局，相關情況納入醫共體、醫療集團（醫聯體）考核指標。
??6.中醫藥服務。實施廣東省基層中醫藥服務能力提升工程“十四五”行動計劃，100%的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院完成中醫館設置，加強15%的中醫館內涵建設，提升服務能力。探索在10%的社區衛生服務站和村衛生室設置“中醫閣”，改善診療環境。普遍將中醫藥服務納入簽約服務內容，加強簽約團隊中醫藥人員配置，鼓勵家庭醫生（團隊）掌握和使用針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫藥技術方法，提供中醫治未病和中醫康復服務，針對高血壓、糖尿病等慢性病優化中醫藥健康管理服務內容，不斷提高提高老年人和兒童中醫藥健康管理率。
??7.基層首診。家庭醫生應通過日常診療服務加強與簽約居民和家庭成員的聯系，引導簽約居民逐步形成到基層醫療衛生機構首診的就醫習慣。進一步推進預約診療，基層醫療衛生機構加強信息化支撐，將掛號平臺與簽約團隊鏈接，以便簽約居民首選簽約家庭醫生問診。對簽約居民可積極推廣采用信用支付、診間結算等方式，整合就醫付費環節，實行一站式結算，減少排隊等候次數和時間，體現簽約服務的便利性。
??（三）優化簽約服務模式。
??1.協議對象和期限。家庭醫生簽約服務協議應根據服務對象的需求列出服務清單，明確簽約雙方的責權利?，F階段，簽約對象主要包含居民個人、家庭，鼓勵探索與黨政機關、企事業單位、產業園區、商務樓宇等功能社區簽約。簽約服務對象為家庭、功能社區的，需根據個體健康需求，細化簽約服務，并通過信息化手段避免重復簽約。服務協議有效期可為1年、2年或3年，并與醫保政策實施周期相銜接。連續簽約2次的居民，允許各地建立自動續約模式，減輕基層簽約負擔。
??2.醫防融合。發揮全科醫學的特點和功能，以預防為主，優化流程，將基本公共衛生服務項目中的重點人群健康管理融入簽約服務全過程，加強家庭醫生同公共衛生人員的服務協同，明確家庭醫生團隊需承擔針對家庭和個體的健康教育和促進、全民健康生活方式提倡等公共衛生職能，將健康處方納入家庭醫生處方內容，為簽約居民提供整合型醫療衛生健康服務。
??3.全專結合。根據簽約居民健康需求，通過符合能力的專科醫生參與簽約服務、家庭醫生優先轉診專科醫生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務，加強全科和?？频膮f作，提高簽約服務的連續性、協同性和綜合性?？h域醫共體應建立利益共享的激勵機制，構建“總院+分院”“專科+全科”“全縣域運作、上下貫通”的縣域醫療衛生協同一體化服務模式。
??4.組合簽約服務。各地市要組織城市醫聯體（醫療集團）、縣域醫共體牽頭醫院與基層醫療衛生機構建立對口關系，為居民提供家庭醫生組合式簽約服務。通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執業、聯合門診、聯合病房等途徑，促進牽頭醫院優質醫療資源下沉，與轄區基層醫療衛生機構共同做好家庭醫生簽約服務，拓寬家庭醫生服務來源。加強緊密型縣域醫共體（醫療集團）總藥師制度建設，構建規范化、垂直化、同質化醫療機構藥學管理服務體系。
??5.互聯網+簽約服務。各地基于區域全民健康信息管理平臺，搭建家庭醫生服務信息系統，打破不同醫療衛生機構間健康管理孤島、診療記錄信息壁壘和支付政策障礙，推廣應用人工智能等新技術，逐步實現線上為居民提供簽訂協議、健康咨詢、健康教育、智能問診、慢病隨訪、雙向轉診等服務。有條件的地區建立家庭醫生智能工作站。2025年前，建立全省統一的家庭醫生簽約服務管理平臺，打通簽約和履約信息，規范服務行為，加強評價監管。
??6.重點人群。要將老年人、孕產婦、０～６歲兒童、殘疾人、脫貧人口、納入計劃生育家庭特別扶助制度的獨生子女傷殘或死亡家庭的夫妻以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等作為簽約服務重點人群，優先簽約、優先服務。逐步將脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶、特困供養人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭等群體納入簽約服務優先人群范圍，重點做好慢病規范管理和健康服務。有條件的地區逐步將血脂異常、慢阻肺病、職業病患者和三級以上計劃生育手術并發癥人員等有需要的群體納入優先簽約服務對象。
??7.融入社區綜合服務。充分發揮村（居）公共衛生委員會的作用，依托社區綜合服務設施、社區公益用房等資源，在有條件的地區建設“健康e站”“健康小屋”；為簽約居民提供便捷的健康篩查、健康監測等服務；有條件的地區借助互聯網+技術引進常規穿戴設備進家庭、實施慢病在線復診、醫保報銷、送藥到家、健康管理等系列服務，為簽約居民提供更加個性化、精細化服務，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。
??8.賦能賦權家庭醫生。統籌區域優質醫療衛生資源，將轄區醫療機構部分專家號源、住院床位、預約設備檢查等醫療資源交由基層醫療衛生機構的家庭醫生管理支配，經家庭醫生轉診的居民可優先就診、檢查、住院，增加簽約服務吸引力。到2023年，醫聯體或醫共體二級及以上醫院給基層醫療衛生機構預留30%號源，以后逐年提高號源投放比例，對確需轉診的簽約居民予以滿足。醫聯體內二、三級醫院對轉診簽約患者提供優先就診服務，省級臨床重點專科要向基層醫療衛生機構家庭醫生提供充足專家號源。
??（四）完善保障機制。
??1.規范家庭醫生簽約服務包。家庭醫生簽約服務包分為基本服務包（含基本醫療服務項目、基本公共衛生服務項目）及個性化服務包，實行分類簽約、有償簽約、差別化簽約。各市衛生健康部門會同醫保部門、人力資源社會保障、財政部門結合本地區實際，在省公布實施的醫療服務項目范圍內，結合當前基本公共衛生服務內容，參考《廣東省家庭醫生簽約服務包（第一批）》（粵衛函〔2016〕1279號），制定本地家庭醫生簽約服務包管理辦法，合理確定本地家庭醫生簽約服務包的類別、服務項目和相應家庭醫生簽約服務費標準。
??2.明確服務包收付費機制。各地根據《廣東省家庭醫生簽約服務包收付費的指導意見》（粵衛〔2016〕111號）細化簽約服務包收付費機制，根據服務內容確定簽約服務包收費標準，對已簽約服務包的，除按規定收取年簽約服務費外，不得另行收取其他費用。家庭醫生簽約服務費由醫保基金支付、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔，有條件的地方財政可予以適當支持。
??3.建立健全激勵和促進機制。原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫生簽約服務人員的薪酬分配，簽約服務費在考核后撥付。二級以上醫療機構要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫師傾斜。落實“公益一類財政供給、公益二類事業單位管理”“統招統管統用”等基層體制機制改革創新政策，激發基層醫療衛生機構活力?？h域醫共體、城市醫聯體內部應建立獎罰分明的績效激勵制度?；鶎俞t療衛生機構對家庭醫生團隊的考核結果同團隊和個人的績效分配掛鉤，并可作為職稱評聘、評先評優的依據。
??4.拓寬家庭醫生職業上升通道。深化基層醫療衛生機構職稱評審改革，完善定向評價、定向使用基層衛生高級職稱評審管理機制，職稱評聘進一步向粵東粵西粵北地區傾斜。加強全科醫生的職業規劃。單獨設立全科醫學高級職稱評審專業，以實踐能力業績為導向優化評價標準。優化基層醫療衛生機構中、高級專業技術崗位結構比例，人員分級聘用實施到位，聘用等級與績效工作和考核掛鉤。
??5.發揮基本醫保支持作用。在醫療服務價格動態調整中，優先考慮體現分級診療、技術勞務含量高、促進就近就醫的醫療服務項目，結合實際動態調整家庭病床、上門巡診、遠程巡診等收費標準。暢通村衛生站和社區衛生服務站的醫保結算渠道，推進基層醫療衛生機構門診就醫按人頭付費，引導群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多選擇基層醫療衛生服務。有條件的地區可探索將簽約居民的門診統籌基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經分級診療轉診的患者，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。醫保部門加強協議管理，完善結算辦法，確保參保人獲得高質量醫療服務，加強績效評價，完善結余留用的激勵政策。繼續對不同層級醫療機構實行差別化支付政策，合理設置基層醫療衛生機構同二級及以上醫療機構間報銷水平差距。
??三、組織實施
??（一）加強組織領導。各地級以上市政府要強化屬地責任，形成政府主導、部門協作、全社會參與的工作機制，將家庭醫生簽約服務同深化醫療服務價格、醫保支付方式等改革協同推進。對殘疾、特困等特殊群體的家庭醫生簽約服務，按照《廣東省特困人員救助供養工作規定》落實。以推進家庭醫生簽約服務高質量發展為目標，推動人力資源、財政補助等政策形成合力。
??（二）強化監管評價。家庭醫生簽約服務考核納入各級衛生健康行政部門對縣域醫共體和城市醫聯體牽頭醫院、基層醫療衛生機構、社會辦全科診所的綜合監督內容。超出執業范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械的，由有關部門依法依規處理。在廣東省家庭醫生簽約服務監測指標基礎上，各地可根據當地工作進度或目標，確定具體考核指標和目標值。
??（三）加強宣傳引導。各地要加強家庭醫生簽約服務宣傳，擴大簽約服務群眾知曉率，引導更多居民主動簽約、配合履約。重點做好簽約服務內涵和特點宣傳，合理引導居民對家庭醫生簽約服務的預期。鼓勵支持家庭醫生（團隊）評優爭先，注重挖掘服務質量好、群眾認可度高的家庭醫生典型模范，樹立家庭醫生熱心服務群眾的正面形象，提高居民對家庭醫生的認可度。
??（四）加強技術指導。加快組建和完善省級家庭醫生簽約服務專家團隊，指導各地建立線上線下家庭醫生同步服務工作機制。加強線上線下培訓，定期組織評比、評選、考核、競賽等活動，多渠道、全方位提高家醫簽約服務覆蓋面和履約服務效能，不斷提升家醫簽約服務數量及質量。