滬衛基層〔2020〕007號
各區衛生健康委、申康醫院發展中心、有關大學、中福會:
?? 為進一步規范本市家庭醫生簽約服務，促進簽約服務提質增效，推進分級診療，根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》，結合本市家庭醫生簽約服務相關文件和實際情況，市衛生健康委、市中醫藥管理局制定了《上海市家庭醫生簽約服務規范（2020版）》。現印發給你們，請遵照執行。
?? 特此通知。
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上海市衛生健康委員會??? 上海市中醫藥管理局
2020年5月19日
上海市家庭醫生簽約服務規范
（2020版）?
第一章 總則
第一條?為進一步規范家庭醫生簽約服務，促進服務提質增效，推進分級診療，滿足人群日益增長的醫療衛生健康需求，根據原國務院醫改辦《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》及國家衛生健康委、國家中醫藥管理局《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》，結合《關于完善本市家庭醫生制度的實施意見》等文件，制定本規范。
第二條?本規范適用于本市社區衛生服務機構（包括中心、分中心、服務站、村衛生室）和承擔家庭醫生簽約服務的市級、區級醫療機構。開展家庭醫生簽約服務的社會辦醫療機構參照執行。
第三條?本規范包括六章節三十七條內容，分別包括總則、人員、簽約、服務、職責和考核。本規范為本市社區衛生服務機構和市級、區級醫療機構提供簽約服務的指南和參考。區衛生健康行政部門、各辦醫主體可根據本規范內容，結合轄區實際情況制訂本區的家庭醫生簽約服務規范。
第四條?市衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門，下同）負責規范制定、業務指導與考核評價。區衛生健康行政部門、各辦醫主體負責組織落實、質量控制與考核評價。社區衛生服務機構是簽約服務的支撐與管理主體，應發揮資源整合、技術支持、質量監管等作用。家庭醫生團隊是簽約服務實施主體，負責具體執行、團隊建設與管理，為簽約對象提供連續綜合、安全有效、便捷經濟的基本衛生健康服務。
第二章 人員
第五條?家庭醫生是由在本市社區衛生服務機構執業1年以上，具備資質的注冊全科醫師（含中醫類別全科醫生）擔任，并與居民建立長期穩定的簽約服務關系。
第六條?家庭醫生團隊是以家庭醫生為核心，社區衛生服務機構相關醫務人員和專業人員組成的服務團體。每個團隊至少配備1名家庭醫生、1名社區護士、1名公共衛生醫師（可兼職）以及康復治療師。每個團隊原則上應包括1名提供中醫藥服務的醫師。郊區家庭醫生團隊應包括鄉村醫生。
社區衛生服務機構可結合簽約服務實際需求，將包括但不限于康復醫師、臨床藥師、口腔醫師、心理治療師、營養師、醫務社工、多點執業醫生等專業技術人員，以及健康管理師、學校保健醫生、街道（鄉鎮）干部、居（村）委會干部、社會工作者、志愿者等人員納入家庭醫生團隊，提供功能性、專業化業務支撐，或承擔事務性工作。
第七條?社區衛生服務機構應根據轄區常住人口及功能社區的人口數量、結構、行政區劃、服務半徑等合理配置家庭醫生團隊。每個家庭醫生團隊原則上以居委（村居）為單元劃分責任區域，負責相關區域內居民的簽約服務，也可跨責任區簽約，建立有序競爭機制。
社區衛生服務機構應鼓勵家庭醫生團隊以家庭醫生姓名等命名家庭醫生工作室，打造家庭醫生團隊服務品牌。
第八條?家庭醫生團隊實行團隊長負責制，各團隊成員應根據簽約服務及業務條線要求，明確分工，緊密合作，相互支撐。
（一）團隊長職責
家庭醫生團隊長原則上由家庭醫生擔任，根據不同團隊的特點，也可由團隊中其他成員擔任，負責團隊管理，分配和落實工作任務，對團隊成員績效進行評價。
（二）核心團隊成員職責
1.家庭醫生（含中醫類別全科醫生）。為簽約對象提供常見病、多發病的中西醫初級診療與轉診；為符合條件的簽約對象建立家庭病床，開展巡診服務；協同、指導康復治療師和護理人員對有需求的簽約對象開展康復、護理服務；協同團隊成員組織落實國家和本市基本公共衛生項目；統籌團隊成員為簽約對象建立并完善居民電子健康檔案，開展健康評估，制訂針對性健康管理方案，協調相關資源，統籌落實健康管理。
2.社區護士。主要負責協助家庭醫生（團隊長）開展日常診療和健康管理。為簽約對象提供臨床和居家護理，跟蹤簽約對象診療與健康情況，完善簽約對象居民電子健康檔案并進行動態維護，協同團隊其他成員完成相應工作。
3.承擔中醫藥服務的醫師。負責為簽約對象提供中醫藥服務，推廣中醫藥適宜技術。
4.公共衛生醫師。負責開展簽約對象公共衛生服務管理、指導和質控。通過監測、收集和分析居民健康狀況，開展社區診斷，實施健康評估與公共衛生服務，開展健康行為干預與健康危險因素干預。
5.鄉村醫生。主要負責配合家庭醫生（團隊長）開展與執業資質相適應的基本醫療和公共衛生服務，配合家庭醫生開展簽約對象的轉診、隨訪、健康數據監測和收集。
6.康復治療師。負責為簽約對象提供康復理療咨詢服務，開展康復治療服務，并做好康復治療的登記。
（三）團隊輔助成員職責
圍繞家庭醫生簽約服務，開展功能性、專業服務與事務性工作。主要包括調查收集簽約對象基本健康狀況、家庭狀況及生活習慣等情況；協助做好居民電子健康檔案管理，制定簽約對象健康管理方案，開展健康教育，配合實施健康危險因素監測；開展社區宣傳和健康生活方式倡導等；協助家庭醫生為簽約對象安排預約、會診、轉診等工作；協助做好相關健康數據統計、分析；協助與相關部門協調對接等。
第三章 簽約
第九條?簽約對象為本市常住居民，優先覆蓋重點人群，主要包括老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、計劃生育特殊家庭成員、貧困人員以及高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者等。
社區衛生服務機構應在覆蓋本轄區常住居民簽約服務基礎上，以需求為導向，逐步與轄區內學校、企業園區、辦公樓宇等功能社區人群進行簽約。
第十條?原則上社區衛生服務機構的每名家庭醫生簽約人數不超過2000人，其中重點人群不超過1000人。
第十一條?社區衛生服務機構可會同居（村）委等社區資源，采取多種形式向簽約對象宣傳家庭醫生簽約服務內容，告知其簽約后可享受優惠舉措，并征詢其簽約意愿。
第十二條?社區衛生服務機構按照“1+1+1”醫療機構組合簽約流程（見附件1），以協議的方式開展家庭醫生簽約，即簽約對象在被充分告知、自愿申請的基礎上，分別選擇1名社區衛生服務機構的家庭醫生、1家區級醫療機構（含區級中醫醫療機構）和1家市級醫療機構（含市級中醫醫療機構），并與家庭醫生簽署《上海市“1+1+1”醫療機構組合簽約協議書》（以下簡稱“《協議書》”，見附件2）。
引導簽約對象優先選擇居住地或工作地社區衛生服務機構家庭醫生簽約，并根據居住地、工作地及簽約對象主要就醫需求和就醫習慣，選擇相應區級、市級醫療機構。
第十三條?除政府辦社區衛生服務機構外，對于符合條件的設有全科診療科目的社會辦綜合（中醫）門診部、全科診所、企事業單位內設醫療機構等，可納入社區層面家庭醫生簽約服務機構范圍。對于符合條件的其他社會辦醫療機構，可納入市級、區級簽約服務機構范圍。
第十四條?社區衛生服務機構應提供多種簽約受理渠道，除家庭醫生診間簽約外，還可受理在上門服務、社區集中服務以及線上服務過程中提出的簽約申請或預約。家庭醫生通過互聯網接收到簽約申請后，原則上應在2個工作日內受理。
原則上，簽約申請應由簽約對象本人提出，如簽約對象系不具備民事行為能力或行動不便，可由其監護人或被委托人提出申請。
第十五條?社區衛生服務機構設立專門部門受理、引導簽約申請人至家庭醫生處簽約，家庭醫生應向簽約申請人充分告知與解讀《協議書》相關內容，包括簽約目的、服務項目、雙方權利和義務等，做好向簽約對象的解釋工作。
第十六條?簽約前，家庭醫生應查驗簽約對象（及監護人、被委托人）的身份證件，可同時查驗社會保障卡。互聯網簽約的，簽約對象應通過實名認證。
第十七條?簽約對象與家庭醫生達成共識后，雙方簽署《協議書》并各自留存。通過互聯網方式開展簽約的，申請人可在閱讀并同意《協議書》相關內容后，由指派的家庭醫生直接簽約，雙方應簽署電子協議書。簽約信息應納入信息管理系統，相關過程應做到實名、留痕可溯。
第十八條?簽約協議期一般為1年，期滿后如簽約對象未主動提出解約，原簽約醫生在征得簽約對象同意后，可繼續履約。在簽約協議期滿后或期內，簽約對象也可提出解約或變更，一個自然年內簽約對象一般可更換1次家庭醫生。協議期內，區級與市級醫療機構變更次數原則上不受限制。續約、解約和變更過程應留痕可溯。
協議期內每位簽約對象簽約1名家庭醫生，鼓勵共同生活的家庭成員選擇簽約同一名家庭醫生。
第十九條?社區衛生服務機構可在開展診療、上門出診、家庭病床、互聯網線上服務等過程中進行續約、解約或變更，做好續約協議書和變更、解約記錄的留存。
第四章 服務
第二十條?家庭醫生團隊按相關業務規范為簽約對象提供基本醫療與基本公共衛生服務，具體包括但不限于門診、住院、慢病管理、傳染病管理、健康管理、康復、護理、家庭病床、安寧療護等。家庭醫生團隊應按照《上海市孕產婦保健工作規范》，為紅色、橙色等高風險產婦產后提供家庭訪視。郊區由家庭醫生通過下沉指導鄉村醫生開展簽約服務。
第二十一條?家庭醫生團隊應按照國家與本市公共衛生服務規范，做好簽約對象居民電子健康檔案的建立、維護、遷移、應用和歸檔。對尚未建立居民電子健康檔案的簽約對象，應做好建檔；對居民電子健康檔案信息不完整的，應完善相關信息。
家庭醫生團隊是簽約對象居民電子健康檔案管理的責任主體。當簽約對象簽約關系變化時，家庭醫生團隊應做好居民電子健康檔案的遷移。當簽約對象發生死亡、遷離本市、失訪等情況，家庭醫生團隊應做好居民電子健康檔案的歸檔。
第二十二條?家庭醫生團隊應向簽約對象提供以全科醫療為核心、中西醫結合的基本診療服務，包括提供常見病、多發病的基本診療、康復、護理、隨訪和健康管理；提供以康復、護理為主的住院服務；提供診療便利服務；為行動不便、符合條件的簽約對象，提供家庭病床、居家護理、上門出診等服務；提供病房或居家安寧療護服務等。
第二十三條?家庭醫生應為簽約對象提供慢性病長處方、延伸處方等便捷服務。
（一）長處方
家庭醫生應在“合理、安全、有效”的前提下，對于診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物的門診慢性病簽約對象，可根據相關規范開具長處方用量，并給予用藥指導。
（二）延伸處方
根據本市延伸處方相關規定，對經家庭醫生轉診至上級醫療機構的簽約居民，如確需延用上級醫療機構長期用藥醫囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫生就診時，家庭醫生可根據上級醫療機構用藥醫囑及疾病治療與控制情況，開具相同藥品（麻醉藥品和精神藥品除外）。
第二十四條?家庭醫生應為簽約對象提供優先預約轉診服務，做好后續跟蹤。對上級醫療機構診療后仍需在社區接受維持治療、康復、護理等服務的簽約對象，家庭醫生團隊應按實際情況做好服務承接。
第二十五條?家庭醫生團隊應根據國家及本市公共衛生服務規范、社區健康管理工作規范等，落實簽約對象的預防接種、婦幼保健、慢病管理、中醫藥健康管理、傳染病管理、健康教育、學校衛生、腫瘤隨訪及其他本市要求的重大公共衛生服務等公共衛生服務。基于居民電子健康檔案，實施個體健康評估，開展重大疾病早期篩查、健康危險因素監測，整合各類服務資源，為簽約對象提供多層次健康管理服務，并逐步覆蓋全生命周期健康管理服務。
第二十六條?鼓勵符合條件的社區衛生服務機構利用信息化平臺，以互聯網方式開展家庭醫生簽約服務，包括在線簽約、在線診療（健康咨詢、預約掛號、預約復診等）、在線處方（藥品配送）、健康管理、社區護理、會診和轉診等服務，提升簽約對象服務體驗。
第二十七條?各區在做好基本醫療和公共衛生服務基礎上，可根據轄區居民需求及服務供給，因地制宜開展其他服務項目，適應簽約對象的多樣化服務需求。
第五章 職責
第二十八條?承擔簽約服務的醫療機構應當依法取得《醫療機構執業許可證》。社區層面醫療機構的診療科目至少包含全科醫療科（含中醫）、預防保健科，并合理配置與簽約服務相適應的人員及設施設備。
第二十九條?市、區衛生健康行政部門和辦醫主體、社區衛生服務機構應建立對家庭醫生團隊績效傾斜、人才培養、崗位培訓、職業發展等保障工作機制。
第三十條?市、區衛生健康行政部門應建立簽約服務信息化系統，支持市級、區級醫療機構和社區衛生服務機構家庭醫生簽約服務的各項措施。
第三十一條?社區衛生服務機構應整合相關資源，優化家庭醫生簽約服務的內部管理運行、強化服務質控與服務監管機制，建立健全簽約服務支撐體系。社區衛生服務機構應設立簽約服務部門，負責本機構簽約服務管理和對接聯系市級、區級醫療機構簽約事務。機構內家庭病床、住院、康復、護理、公共衛生、檢驗、臨床藥事等相關業務部門應協同開展簽約服務。
第三十二條?簽約組合內的市級、區級醫療機構應通過設立聯絡辦公室或相應部門，與社區衛生服務機構對接簽約服務，為組合內簽約對象或經轉診的簽約對象提供優先預約、優先就診、優先檢查、優先住院等服務，在業務對接、技術指導、資源整合等方面，對社區衛生服務機構簽約服務形成支撐。
第三十三條?家庭醫生團隊應嚴格遵守社區衛生服務機構制定的各項規章制度，服從統一管理，實施服務信息公示（包括姓名、聯系方式、服務時間、崗位職責等），規范服務著裝和設備配置。
第三十四條?家庭醫生團隊和簽約對象應遵守簽約服務協議書中明確的責任與義務。家庭醫生團隊應落實承諾提供的各項服務，簽約對象應配合家庭醫生團隊，做好承諾的個人和家庭健康管理。
第六章 考核
第三十五條?市衛生健康行政部門會同醫保、財政、人力資源社會保障等部門，制定簽約服務考核標準與評價機制，負責對辦醫主體以及各區家庭醫生簽約服務相關工作進行考核評價。建立市級家庭醫生簽約服務質量控制與管理評價的機制和平臺。
區衛生健康行政部門負責對轄區內各社區衛生服務機構簽約服務實施考核評價，考核結果與家庭醫生簽約服務經費撥付掛鉤。
各辦醫主體負責對所屬醫療機構簽約服務實施考核評價。
社區衛生服務機構應將家庭醫生簽約服務工作納入本機構績效考核范圍，負責對家庭醫生團隊工作情況進行動態考核與評估，考核結果與家庭醫生簽約服務經費具體分配、個人績效分配相銜接。
市、區衛生健康行政部門應將市級、區級醫療機構家庭醫生簽約服務工作納入公立醫院績效考核范疇。
第三十六條?簽約服務考核內容包括有效簽約、有效服務和有效控費等方面。有效簽約，主要考核區域常住人口及重點人群的簽約覆蓋等；有效服務，主要考核重點簽約對象的疾病和健康危害干預效果、分級診療等；有效控費，主要考核家庭醫生團隊簽約總人群年度醫療費用等。
第三十七條?建立以信息化為基礎的簽約服務考核管理機制，通過信息化途徑采集相關指標。利用12320家庭醫生服務專線等，引入第三方參與考核，考核結果可作為家庭醫生團隊績效考核、居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。
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