各縣（區）醫療保障事務中心，各定點醫藥機構，各用人（參保）單位：
根據市人力資源社會保障局、市醫保局統一安排，我市“社會保險綜合柜員制系統”計劃于2020年9月11日0時（星期五）至2020年9月20日24時（星期日）停機，期間將暫停或延后辦理醫療保險、生育保險等相關業務，為平穩有序推進系統停機切換和數據遷移工作，現就有關事項通知如下。
一、關于參保繳費有關問題
（一）請城鎮職工保險（含生育保險）和城鄉居民保險參保單位和個人于年9月10日17時前辦理參保繳費業務。
（二）未能在9月10日17時前辦理參保繳費業務的，請務必在9月18日8時后及時辦理相關業務，避免影響參保人員享受待遇。
（三）確因系統停機，未能及時辦理參保繳費業務，給參保人員造成影響的，經醫保經辦部門核實，在參保單位和個人正常參保繳費后，予以特殊處理。
二、關于就醫、購藥費用結算問題
系統停機期間，我市醫療保險、生育保險參保人員在定點醫藥機構購藥、普通門診、特殊疾病及“兩病”門診（以下簡稱“門特”）、特殊藥品配送及住院醫療費用按以下方法結算：
（一）參保人員市內購藥、門診、門特及特殊藥品結算。
1.個人賬戶使用。系統停機期間，將暫停我市城鎮職工參保人員醫保個人賬戶刷卡就醫、購藥功能，參保人員在定點零售藥店購藥和定點醫療機構門診就醫需全額支付現金。系統恢復后，定點醫療機構和定點零售藥店恢復職工醫保個人賬戶刷卡就醫、購藥功能。
2.門特就醫結算。城鎮職工、城鄉居民門特患者，系統停機前到市內定點醫療機構就醫，請醫療機構將用藥量計劃到9月14日以后，但最長不超過2020年12月31日。上次開藥的用藥截止日期在9月11日至14日期間的門特患者，請在9月11日之前到定點醫療機構提前開藥；未在9月11日之前提前開藥的，其9月11日至14日期間在定點醫療機構就醫，需個人全額現金結算。
系統停機期間，城鎮職工、城鄉居民門特患者，在市外聯網醫療機構就醫，需全額現金結算。
3.城鄉居民普通門診就醫結算。系統停機期間，參保居民門診就醫由各定點醫療機構按照普通病人門診就醫收費，參保居民需全額現金結算。
4.特殊藥品結算。系統停機期間，城鎮職工、城鄉居民已經符合使用單行支付藥品和高值藥品報銷資格的患者，上次用藥截止日期在9月11日至14日期間的，請在9月11日之前到治療機構開藥，到供藥機構購藥；未在9月11日之前提前辦理的，其9月11日至14日期間購藥，需全額現金結算。
系統停機期間，符合申請使用單行支付藥品和高值藥品報銷資格的患者，須憑認定機構提供的認定結果和相關認定資料，就近向政務服務中心醫保經辦窗口申請，經認定后，墊付的單行支付藥品或高值藥品費用即可報銷。
5.生育門診就醫結算。系統停機期間，生育保險參保職工門診實施計劃生育手術的，由各定點醫療機構按照普通病人門診就醫收費，參保職工需全額現金結算。
上述2、3、4、5項，各定點醫療機構、供藥機構務必主動請參保人員留下聯系電話，明確告知其在系統恢復后10個工作日內，持本人社會保障卡（未領取社會保障卡的參保居民持本人身份證、戶口簿和醫保繳費憑據，下同）、居民醫保證（參保學齡前兒童使用，下同）、相關處方和發票到就醫醫療機構、供藥機構重新錄入系統進行結算。各定點醫療機構、供藥機構須在所開處方和發票上注明參保人員提供的卡、證號，以及“停機”字樣并加蓋印章。
（二）參保人員市內住院。
1.參保人員在系統停機前已經在院或在系統停機期間辦理入院的，在停機后辦理出院的，各定點醫療機構應做好停機期間的參保人員身份核實、外傷住院傷情核查、住院費用明細記賬等工作，待系統恢復后進行補錄。
2.參保人員在系統停機前已經在院或在系統停機期間辦理入院的，需在停機期間辦理出院的，定點醫療機構應請其留下聯系電話，并向其解釋暫時不能辦理出院結算手續的原因。系統恢復運行后10個工作日內，安排專人通知其到醫療機構辦理出院結算。
（三）參保人員轉院治療。
1.系統停機期間，因病情需要在市內進行轉院治療的參保人員，先按普通病人身份轉入，轉出醫療機構和轉入醫療機構均應做好停機期間的記賬工作，相關醫療費用暫由參保人員全額墊付，待系統恢復后，由轉出醫療機構先進行醫保補錄結算后，再由轉入醫療機構按轉院規定將轉院后的費用進行補錄結算，并退回應由基金支付的醫療費用。
2.系統停機期間，因病情需要轉到市外進行治療的，仍按原規定辦理相關轉院手續。定點醫療機構和醫保經辦機構工作人員應告知參保人員待系統恢復后，需將轉出醫院的醫療費用結清后方可辦理入院登記。
（四）參保人員異地就醫墊付費用報銷。
由于系統停機期間無法核實和錄入參保人員待遇享受信息和相關數據，為保證參保人員醫療待遇報銷的準確性，市、縣（區）醫保經辦機構在停機期間只辦理參保人員墊付費用交單申報業務，待系統恢復后再進行單據審核報銷，審核辦結時間相應順延。
（五）參保人員異地就醫聯網費用結算。
由于系統停機期間不支持醫療保險異地就醫聯網直接結算，我市參保人員異地就醫住院相關業務可在系統恢復后繼續辦理；異地定點醫藥機構購藥、門診就診的，需個人全額現金結算；異地定點醫療機構門特就醫的，需全額現金結算，并將補助病種門診醫療費發票、處方、費用清單、身份證復印件、社會保障卡復印件等資料，于12月底前交所屬醫保經辦機構按規定審核報銷，逾期未提交上述資料的，醫保經辦機構不再受理報銷申請。
（六）其他地區參保人員在我市就醫購藥結算。
由于系統停機期間不支持醫療保險異地就醫聯網直接結算，其他地區參保人員在我市異地就醫住院相關業務可在系統恢復后繼續辦理；在定點醫藥機構購藥、門診、門特就診的，需個人全額現金結算，并按參保地有關規定，持相關報銷資料，回參保地報銷。
三、其他業務經辦服務工作
系統停機期間，市、縣（區）醫保經辦機構各科室及其政務服務窗口均照常上班。相關業務按以下原則處理：
（一）凡是不需要系統處理的業務（如：申請門診特殊疾病補助資格和申請特殊藥品報銷資格的資料接收、醫用材料及診療項目審批、舉報投訴、政策咨詢等）均照常受理、辦理和開展。
（二）必需通過系統處理的業務，凡是能夠先將申報資料接收下來的，各醫保經辦機構工作人員必須先接收資料并做好登記臺賬（需要審批的，經審查后符合條件的先簽字蓋章），待系統恢復運行后，及時在系統中補錄信息或處理相關業務。因系統停機導致的生效日期延遲問題，請前臺人員做好耐心細致的解釋工作。
（三）系統停機期間，各縣（區）醫保經辦機構、各參保單位均暫停辦理城鎮職工和城鄉居民新參保和續保業務，同時做好宣傳解釋工作，并明確告知系統恢復后辦理的時間和相關程序。
（四）系統停機期間出現的特殊情況（特別是影響參保人員醫療保障待遇的問題），各醫保經辦機構工作人員一律本著“特事特辦”的原則處理。如遇超越決策權限，不能在前臺當即處理的特殊、緊急情況，請前臺工作人員及時向主管領導請示報告。
四、注意事項
（一）定點醫療機構注意事項。
1.凡是可以在門診治療，不需要住院的病員，定點醫療機構門診醫生不得放寬住院指征安排病員住院或迎合病員的不合理要求而安排其住院。
2.經門診檢查確診，必需住院手術治療但可以擇期手術的病員，定點醫療機構原則上應在系統恢復運行以后再安排其住院。
3.確需在系統停機期間入院住院治療的病員，定點醫療機構工作人員應主動請其出示社會保障卡、居民醫保證驗證身份并詢問是否處于醫保待遇等待期。如病員陳述其在待遇享受期，醫療機構做好陳述記錄（最好有病員或其親屬簽名）后，按我市城鎮職工、城鄉居民和生育保險住院病員管理并按政策規定預收住院費，待系統恢復運行后及時在系統中補辦入院登記。住院病員在系統停機期間發生的所有治療及費用數據，醫療機構應當在內部計算機系統中準確記錄、保存，待系統恢復運行后上傳進行住院費報銷結算。
4.定點醫療機構不得以系統停機期間無法辦理入院登記和出院結算為由，要求已申明參保身份并在待遇享受期內的參保人員全額預交住院費或者要求出院人員與醫療機構結清全部住院費后自行到醫保經辦機構報銷。
5.定點醫療機構不得以系統停機期間無法辦理出院結算為由，將已經具備出院指征可以出院的參保人員繼續挽留住院或掛床住院。
6.系統恢復運行后，如定點醫療機構發現停機期間以參保人員身份入院或出院的病員不屬于正常享受待遇的人員，應做好解釋工作并要求其按自費病員預交和結算費用。如經定點醫療機構反復做工作之后病員或其親屬仍不配合交費或全額結算費用的，醫療機構向所屬醫保經辦機構報告后，醫保經辦機構將提請市醫保信息中心采取技術措施協助醫療機構追討費用。
7.定點醫療機構在系統停機期間遇到難以處理的問題，請及時與市、縣（區）醫保經辦機構相關業務科室聯系。
（二）參保人員注意事項。
1.系統停機期間入院治療的城鎮職工、城鄉居民和生育保險的參保人員，應主動向醫療機構出示病員本人社會保障卡、居民醫保證并說明是否在待遇享受期，同時按醫療機構的要求預交個人負擔部分住院費。在待遇等待期或待遇封鎖期的新參保人員及中斷繳費人員，應如實向醫療機構說明參保、繳費情況。
2.系統停機期間出院的城鎮職工、城鄉居民和生育保險的參保人員，應主動將本人或其親屬的聯系電話留給醫療機構工作人員，系統恢復運行后，一旦接到醫療機構的通知，應及時前往醫療機構辦理住院費用結算手續。
五、工作要求
（一）請各縣（區）醫保經辦機構、各參保單位（街道、鄉鎮和社區）、各定點醫藥機構相關工作人員，要提高認識，認真做好宣傳解釋和經辦服務工作，并在政務服務窗口、醫療機構門診收費窗口及宣傳告示欄、定點零售藥店收費處等顯要位置張貼系統停機通知。
（二）請各縣（區）醫保經辦機構、各定點醫藥機構等相關單位，要按照各自職責，結合實際，認真做好系統停機維護應急預案，對停機期間的突發事件和不穩定因素要及時上報。
（三）各有關單位接此通知后，務必高度重視，提前做好相關準備工作，落實專人負責，保持信息暢通，有情況和問題要及時反饋。
攀枝花市醫療保障事務中心
2020年9月8日