各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，有關(guān)單位：
?? 現(xiàn)將《舟山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》（試行）印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。
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舟山市醫(yī)療保障局
?????????????????????????????????2020年2月15日
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舟山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法
（試行）
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第一條??根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定，為規(guī)范我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理,結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條??本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的申請、評估、簽訂基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議（以下簡稱服務協(xié)議）、考核、監(jiān)督及管理等，適用本辦法。
第三條??市醫(yī)療保障局負責全市定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的監(jiān)督指導工作；各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦協(xié)議管理事務。
市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全面負責組織全市定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理評估和簽約工作，并承辦舟山市內(nèi)綜合性醫(yī)院、新城、普陀山、區(qū)域醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理事務。
縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦行政區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理事務。
第四條??定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理應遵循以下原則：
（一）按照保基本、可持續(xù)原則，結(jié)合城鄉(xiāng)分布特點、參保人員密度和需求、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃設置、基本醫(yī)療保險服務能力等，力求做到布局合理、服務有序、發(fā)展均衡。
（二）本著“公平、公正、公開”原則，鼓勵和引導各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機構(gòu)公平參與競爭；鼓勵醫(yī)藥機構(gòu)在服務質(zhì)量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。
（三）根據(jù)醫(yī)保支付方式改革精神，結(jié)合我市總額控費要求，對每年新增醫(yī)藥機構(gòu)實行數(shù)量控制，擇優(yōu)納入。建立基本醫(yī)療保險事前、事中、事后全過程管理體系，通過服務協(xié)議明確經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)雙方的權(quán)利義務，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)服務行為，完善退出機制，提高管理效率。
第五條??申請參與協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)應具備以下條件：
（一）依法取得衛(wèi)健、市場監(jiān)管、物價等部門規(guī)定的相關(guān)許可和證照，符合國家和相關(guān)行政部門規(guī)定的機構(gòu)設置、總體布局和執(zhí)業(yè)標準；
（二）遵守衛(wèi)健、市場監(jiān)管、物價等部門有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，具備與基本醫(yī)療保險管理服務要求相適應的人員配備、質(zhì)量管理、財務管理、信息系統(tǒng)等條件；
（三）醫(yī)藥機構(gòu)提出申請定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理時需取得相關(guān)許可和證照且經(jīng)營3個月以上（3個月內(nèi)無機構(gòu)名稱、法定代表人變更行為）；無相關(guān)部門行政處罰記錄、未發(fā)生負二級及以上完全責任或主要責任的醫(yī)療事故；同一法人主體或同一法定代表人中的定點醫(yī)藥機構(gòu)兩年內(nèi)（不足兩年的自開辦之日起、如有處罰時限的以處罰終止時間起）無因違規(guī)被醫(yī)保部門終止醫(yī)療保險服務協(xié)議記錄；
（四）醫(yī)藥機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員配備數(shù)量符合國家有關(guān)要求；
（五）依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費；
（六）具有整潔、寬敞的醫(yī)藥營業(yè)服務場所，醫(yī)保服務項目、醫(yī)保藥品應達到一定數(shù)量，能確保為參保人員提供良好的就醫(yī)診療、配藥等醫(yī)藥服務；
（七）按照《舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)評定項目及量化評分標準表》評分達到85分（盲人按摩所70分）及以上(詳見附件1、2)。
第六條??經(jīng)辦機構(gòu)每年3月份、6月份、9月份、12月份四次集中受理定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議簽約申請。醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)自身服務能力，對照定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的要求，自愿向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并提交相關(guān)書面材料(詳見附件3、4)。
申報材料不齊全或不符合規(guī)定的，經(jīng)辦機構(gòu)應在5個工作日內(nèi)一次性告知申請單位需要補正的材料，申請單位應當在5個工作日內(nèi)補正；逾期未補正的，視作放棄申請。
基層衛(wèi)生服務機構(gòu)、國家或省市重點項目及政府扶持設置的醫(yī)藥機構(gòu)，符合條件的可按“一事一辦”原則另行辦理。
第七條??經(jīng)辦機構(gòu)集中受理后，根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的條件，組織審核、評估、公示，并確定新增定點醫(yī)藥機構(gòu)名單，自受理至名單公示時限原則上不超過20個工作日，特殊情況需要延長的，應向同級醫(yī)療保障行政部門報備。
（一）審核核查。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的要求，對申請單位提交的資料進行初審和現(xiàn)場審核，并形成初審意見。
（二）組織評估。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)評估工作專家?guī)欤蓡T由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生等專業(yè)人員組成。經(jīng)辦機構(gòu)負責從專家?guī)熘邪礃?gòu)成選取專家組成評估專家小組，召集和組織開展評估工作。評估專家小組負責對相關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)就其醫(yī)保服務能力、醫(yī)保管理水平、規(guī)劃布局等進行評估，結(jié)合初審意見，確定擬新增的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理名單。
（三）結(jié)果公示。評估結(jié)果在“舟山市醫(yī)療保障局網(wǎng)站”公示，公示時間為5日。公示期滿無異議的，確定為新增擬簽約定點醫(yī)藥機構(gòu)。
第八條??新增擬簽約定點醫(yī)藥機構(gòu)簽約前應做好以下準備工作：
（一）經(jīng)辦機構(gòu)對新增擬簽約定點醫(yī)藥機構(gòu)組織開展醫(yī)保政策和業(yè)務培訓，醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員應熟悉掌握基本醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)。
（二）醫(yī)藥機構(gòu)應配備適應醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管、服務等要求的信息系統(tǒng)，并做好與我市醫(yī)保信息系統(tǒng)的聯(lián)調(diào)測試。
第九條??經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)就服務協(xié)議條款溝通協(xié)商、達成一致。簽訂服務協(xié)議并發(fā)文公布，并報市醫(yī)療保障行政部門備案。
經(jīng)辦機構(gòu)應及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，醫(yī)藥機構(gòu)在評估結(jié)果公告發(fā)布后60日內(nèi)未能簽訂服務協(xié)議的，視作放棄定點申請，6個月內(nèi)不得重新申請。
第十條 ?醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議簽訂實行有效期制度，有效期一般為一年。如遇醫(yī)療保障政策調(diào)整或醫(yī)療保險管理需要，經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂補充條款或新的服務協(xié)議。
第十一條? 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)公平、公正、公開原則開展醫(yī)療保險定點服務協(xié)議管理工作。
（一）全市統(tǒng)一制定服務協(xié)議格式，服務協(xié)議除應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要符合醫(yī)保醫(yī)師管理、預算管理、付費方式改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求。
（二）經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反服務協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議追究違約方責任。暫停或解除服務協(xié)議的，應提交市醫(yī)療保障行政部門備案。
（三）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)服務協(xié)議采取實地稽核、書面稽核、網(wǎng)上稽核和約談等方式，開展日常稽核、專項稽核和舉報稽核等工作，也可委托有資質(zhì)的第三方開展審計檢查和巡查工作。開展稽核工作時，可以記錄、錄音、錄像、照相、復制和查扣與稽核工作事項有關(guān)的資料，定點醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)人員應予配合，并應根據(jù)需要如實提供相關(guān)材料。
第十二條? 定點醫(yī)藥機構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、診療項目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)和類別等重大信息變更時，應自有關(guān)部門批準之日的30日內(nèi)持書面變更申請及有關(guān)批準文書，向經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請。經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)查驗符合定點協(xié)議條件的，重新簽訂服務協(xié)議。
第十三條??經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)在協(xié)議簽訂、履行協(xié)議階段發(fā)生的爭議，可以采取自行協(xié)商解決或要求醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)解決。??
第十四條 ?醫(yī)療保障行政部門對申請受理、定點評估、協(xié)議簽訂及變更過程的規(guī)范性，協(xié)議的合法性等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付流程等進行監(jiān)督。
涉及其他行政部門職責的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。
第十五條??本辦法自發(fā)文之日起施行，原有關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法規(guī)定為準。
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?附件：
1.《舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)評定項目及量化評分標準表》（醫(yī)療機構(gòu)）
2.《舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)評定項目及量化評分標準表》（零售藥店）
3.《舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》
4.《舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點零售藥店申請書》
5.《舟山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)變更申請表》
附件1
舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)評定項目及量化評分標準表
（醫(yī)療機構(gòu)）
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單位名稱：?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????地址：
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序號
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評定項目
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分值
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相關(guān)證明材料及量化評分標準
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自評分
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核查情況
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1
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執(zhí)業(yè)資格
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登記
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申請定點醫(yī)療機構(gòu)須依法登記注冊，符合衛(wèi)生計生等相關(guān)行政部門規(guī)定執(zhí)業(yè)條件，依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
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2
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《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的正、副本復印件。營利性醫(yī)療機構(gòu)另需提供《營業(yè)執(zhí)照》的原件及復印件各一份(軍隊醫(yī)療機構(gòu)另需提交軍隊對外有償服務許可證)。
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2
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勞動用工社保情況
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申請定點醫(yī)療機構(gòu)須依法參加社會保險和勞動用工備案登記，為全體員工按時足額繳納社會保險費。
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5
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醫(yī)療機構(gòu)工作人員花名冊及社保參保證明，退休返聘人員需提供聘用合同一份。
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3
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執(zhí)業(yè)規(guī)范
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醫(yī)藥機構(gòu)自提出申請醫(yī)療保險協(xié)議定點之日起前1年內(nèi)無相關(guān)部門行政處罰記錄，未發(fā)生負二級以上完全責任或主要責任的醫(yī)療事故；同一法人主體或同一法定代表人中的相應醫(yī)藥機構(gòu)兩年內(nèi)（不足兩年的自開辦之日起、如有處罰時限的以處罰終止時間起）無因違規(guī)被終止醫(yī)療保險服務協(xié)議記錄。
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3
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申請單位承諾，如有隱瞞，取消其兩年內(nèi)申請資格。
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4
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執(zhí)業(yè)?管理
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執(zhí)業(yè)年限
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取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》年限
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10
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2年（含）以上，得10分；滿1年不足2年，得5分；不足1年不得分。
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5
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制度
管理
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1.制定明確、有效的醫(yī)保管理制度，配備專門的醫(yī)保管理人員；2.建立完善的財務管理制度，配備專（兼）職財務管理人員，按照會計制度規(guī)定，記賬付賬，做到記賬準確、賬目清楚。
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10
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內(nèi)部制度完善，配備專職人員，臺賬齊全的，得10分；無專職人員，臺賬不全的酌情扣分。
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6
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執(zhí)業(yè)場所
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醫(yī)院、護理院醫(yī)療用房建筑面積1500平方米以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心應在1000平方米以上，社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室60平方米以上；門診部、診所醫(yī)療用房建筑面積不少于200平方米；盲人醫(yī)療按摩所醫(yī)療用房建筑面積不少于100平方米；單位內(nèi)設醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療用房建筑面積不少于60平方米。場所使用權(quán)從遞交申請資料之日起剩余時間在二年以上，以上所述建筑面積構(gòu)成應是整體面積（除醫(yī)院外，其他醫(yī)療機構(gòu)用房不得零星分散），以房產(chǎn)證標注為準。
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5
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醫(yī)療機構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明、房屋租賃合同、平面布局圖等相關(guān)資料原件及復印件各一份。
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7
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科室設置、設備配置
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臨床及輔助科目設置達到醫(yī)療機構(gòu)基本標準設置數(shù)量，除口腔門診部、盲人醫(yī)療按摩所外，其它醫(yī)療機構(gòu)開設的一級臨床科目應達2個以上（含2個）；醫(yī)療設備達到醫(yī)療機構(gòu)基本標準設備配置數(shù)量。?
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5
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經(jīng)省衛(wèi)生計生部門批準購置的大型醫(yī)用設備清單一份。
科室設置應在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療科目范圍內(nèi)。實際開展科室與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療科目完全一致的，得5分；實際開展科室少于《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療科目的得3分。
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8
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執(zhí)業(yè)?管理
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執(zhí)業(yè)醫(yī)師和專業(yè)人員
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除醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)外，其余醫(yī)療機構(gòu)要求如下：
1.門診部、診所配備執(zhí)業(yè)范圍和診療科目相符的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名以上，注冊護士1名以上；藥學專業(yè)人員1名以上；設醫(yī)技科室的，每醫(yī)技科室至少有1名相應專業(yè)的衛(wèi)技人員；以上人員皆不包含多點執(zhí)業(yè)人員。
2.盲人醫(yī)療按摩所法人應是我市戶籍人員并具有“盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書”，按摩所從業(yè)人員持有“盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書”2名以上（含法人）。
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20
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執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師）注冊證明等相關(guān)材料原件及復印件各一份。
按規(guī)定要求配備的，得12分；不滿足規(guī)定配備的，不得分；在規(guī)定基礎上每增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師或有資質(zhì)的按摩從業(yè)人員加1分，總分不超過20分。
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9
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醫(yī)療?機構(gòu)?服務?管理
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藥品備藥
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儲備藥品中，列入《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品品種數(shù)量占儲備藥品品種總量的比例應達到50%以上；社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)按基層社區(qū)基本用藥目錄規(guī)定配備藥物。
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5
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藥品及價格清單，現(xiàn)場抽樣備查。
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10
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藥品質(zhì)量管理
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醫(yī)療機構(gòu)藥品管理按照藥品監(jiān)管法規(guī)要求，建立藥品追溯系統(tǒng)。
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10
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有相應電子管理系統(tǒng)的，得10分；無相應電子管理系統(tǒng)的，得5分。
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11
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藥房設施設備
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藥房的設施設備必須符合藥品驗收儲存養(yǎng)護的規(guī)范要求。
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5
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現(xiàn)場查驗。
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12
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醫(yī)療服務項目
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已開展的醫(yī)療服務項目中，《浙江省基本醫(yī)療保險服務項目》內(nèi)服務項目所占比例達到75%以上。
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5
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已開展的醫(yī)療服務項目及價格清單，現(xiàn)場抽樣備查。
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13
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價格和收費情況
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非營利性醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)療服務收費價格按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。營利性醫(yī)療機構(gòu)應參照同等級非營利性醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)療服務項目收費價格結(jié)算。
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5
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現(xiàn)場查驗。
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14
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信息?管理
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醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)
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具備較完善的信息管理系統(tǒng)和滿足醫(yī)保交易的網(wǎng)絡環(huán)境，能根據(jù)醫(yī)保政策及業(yè)務需求和技術(shù)規(guī)范完成配套改造工作，并配有管理人員對信息系統(tǒng)日常安全運維進行技術(shù)保障。
（門診部、診所須在結(jié)算處安裝監(jiān)控設備并保留至少3個月以上影像資料）
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10
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現(xiàn)場查驗。
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分值合計
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100
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備注：1.本表第1、2、3、4、6、7、8、14項為必得分項；2.表格中所述時限以提交申請之日為截止期限起算；3.盲人按摩所本表第9、10、11項不列入計分。
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申請單位法人（簽章）：??????????????????????????????????????????????????????????????申請單位（簽章）：???????????年?????月??????日
附件2
舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)評定項目及量化評分標準表
（零售藥店）
單位名稱：?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????地址：
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序號
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評定項目
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分值
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相關(guān)證明材料及量化評分標準
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自評分
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核查情況
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1
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經(jīng)營資格
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登記
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申請定點零售藥店須依法登記注冊，取得藥店經(jīng)營資格。
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2
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《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的正本復印件、副本各一份；《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》（GSP）原件及復印件各一份。
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2
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勞動用工社保情況
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申請定點零售藥店須依法參加社會保險，與藥店從業(yè)人員簽訂勞動合同。藥店從業(yè)人員須自簽訂勞動合同之日起按規(guī)定參加社會保險。?
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5
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零售藥店工作人員花名冊及社保參保證明，退休返聘人員需提供聘用合同一份。
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3
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經(jīng)營規(guī)范情況
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零售藥店自提出申請醫(yī)療保險協(xié)議定點之日起前1年內(nèi)無相關(guān)部門行政處罰記錄；同一法人主體或同一法定代表人中的相應零售藥店兩年內(nèi)無因違規(guī)被終止醫(yī)療保險服務協(xié)議記錄；連鎖藥店1年內(nèi)無違規(guī)被終止醫(yī)療保險服務協(xié)議記錄。
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3
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申請單位承諾，如有隱瞞，取消其兩年內(nèi)申請資格。
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4
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經(jīng)營管理
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經(jīng)營年限
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取得經(jīng)營資格后營業(yè)年限
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10
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2年（含）以上，得10分；滿1年不足2年，得5分；不足1年不得分。
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5
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經(jīng)營場所
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營業(yè)場所建筑面積（不含辦公、倉庫和其它非藥品經(jīng)營用房）應當達到60平方米（含）以上（以上所述建筑面積構(gòu)成應是整體面積，以房產(chǎn)證標注為準），其中醫(yī)藥營業(yè)使用面積不少于50%。場所使用權(quán)從遞交申請資料之日起剩余時間在二年以上。
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15
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零售藥店營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)房產(chǎn)主管部門備案的租賃合同、平面布局圖等相關(guān)資料原件及復印件各一份。
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7
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從業(yè)人員管理
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配備2名以上具有藥師職稱的藥學專業(yè)技術(shù)人員，其中注冊執(zhí)業(yè)藥師（執(zhí)業(yè)中藥師）至少1名，經(jīng)營范圍中有中藥飲片配方的，應配備注冊執(zhí)業(yè)中藥師。藥學專業(yè)技術(shù)人員不得在其他醫(yī)保服務機構(gòu)兼職。
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5
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藥師以上藥學技術(shù)人員注冊證（或資格證）及職稱證明材料的原件及復印件各一份。
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8
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經(jīng)營范圍
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申請定點零售藥店，其經(jīng)營內(nèi)容應為藥品、醫(yī)療器械、消毒用品等醫(yī)、藥用品，不得兼營日用品、食品等物品。
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10
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如有兼營日用品、食品等物品的不得分。
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9
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制度管理
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1.制定明確、有效的醫(yī)保管理制度，配備專門的醫(yī)保管理人員；2.建立完善的財務管理制度，配備專（兼）職財務管理人員，按照會計制度規(guī)定，記賬付賬，做到記賬準確、賬目清楚。
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10
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內(nèi)部制度完善，配備專職人員，臺賬齊全的，得10分；無專職人員，臺賬不全的酌情扣分。
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10
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藥品管理
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藥品配備
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醫(yī)保目錄內(nèi)藥品種類占全部配備的藥品種類比例不低于50%（不包括中藥飲片）
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5
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藥品經(jīng)營品種及價格清單（連鎖門店可由總部統(tǒng)一提供），現(xiàn)場抽樣備查。
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11
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銷售規(guī)范
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設置專供醫(yī)保服務的區(qū)域和結(jié)算窗口、基本醫(yī)療保險藥品與自費藥品分類管理，藥品明碼標價。
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5
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現(xiàn)場查驗
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12
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管理規(guī)范
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建立完善的藥品質(zhì)量管理體系和管理制度、操作規(guī)程，各項規(guī)范符合GSP要求，確保藥品質(zhì)量。建立外配處方管理制度，有審方、配方、復核程序。
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5
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處方藥實行登記備案登記記錄和書面的管理崗位設置及管理制度，現(xiàn)場抽樣備查。
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13
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進銷存管理
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按照藥品監(jiān)管法規(guī)要求，建立藥品追溯系統(tǒng)；有完整的藥品進、銷、存管理機制，所有進銷存數(shù)據(jù)輸入與原始票據(jù)一致，內(nèi)容規(guī)范真實，資料索取及時有效，同時至少保留數(shù)據(jù)可查1年以上。
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10
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購進（配送）、使用、存貨等環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況，現(xiàn)場抽樣備查。
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14
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藥品管理設施設備
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設施設備必須符合藥品驗收儲存養(yǎng)護等規(guī)范要求
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5
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現(xiàn)場查驗。
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15
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信息管理
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信息系統(tǒng)
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安裝、使用醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)管理信息軟件，具備與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)標準接入條件
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5
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現(xiàn)場查驗。
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結(jié)算視頻監(jiān)控安裝
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結(jié)算窗口安裝監(jiān)控設備并保留至少2個月以上影像資料備查。
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5
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現(xiàn)場查驗。
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分值合計
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100
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備注：本表第1、2、3、4、5、7、12、13、15項為必得分項。
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申請單位法人（簽章）：????????????????????????????????????????????????????????申請單位（簽章）：??????????????????????年?????月??????
?
附件3
?
舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)申請書
?
申請單位（印章）___________________??????????????????????????????????????????????????????????????? 申請時間________________________
?
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醫(yī)療機構(gòu)名稱
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醫(yī)療機構(gòu)第二名稱
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所有制形式
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機構(gòu)類別
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法定代表人
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法定代表人
身份證號
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醫(yī)院等級
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郵政編碼
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是否分支機構(gòu)
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上級醫(yī)療機構(gòu)名稱
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營利類型
(營利/非營利)
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開業(yè)時間
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單位用房性質(zhì)
（自有/租賃）
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單位用房租賃合同剩余有效期限
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面積
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距離300米內(nèi)，有無其他定點
醫(yī)療機構(gòu)
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單位地址
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申請事項辦理人
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聯(lián)系電話
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醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)
許可證號
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執(zhí)業(yè)許可證
取得時間
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營業(yè)執(zhí)照證號
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民辦非企業(yè)單位
登記證號
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診療科目
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人員構(gòu)成
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總?cè)藬?shù)
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高級職稱
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中級職稱
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初級職稱
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其他
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醫(yī)師
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其中：第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)師
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護士
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醫(yī)技人員
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藥學人員
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其他人員
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合計
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具有1年以上穩(wěn)定工作(勞務)關(guān)系人數(shù)
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參加社會保險人數(shù)
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核定床位數(shù)
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實際開放床位數(shù)
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配備藥品種數(shù)
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西藥
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其中醫(yī)保
藥品種數(shù)
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西藥
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中成藥
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|
中成藥
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已開展醫(yī)療服務
項目數(shù)
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|
其中醫(yī)保范圍內(nèi)
醫(yī)療服務項目數(shù)
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50萬以上大型醫(yī)用儀器設備數(shù)量
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|
50萬以上大型醫(yī)用儀器設備名稱
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?
近一年內(nèi)有無
行政處罰記錄
|
|
?
近一年內(nèi)有無重大醫(yī)療事故
|
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|
?
同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，
1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保服務協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查處理等情況的的記錄
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|
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是否已安裝醫(yī)療結(jié)算影像設備
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|
是否承諾提供醫(yī)療結(jié)算影像信息
|
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申請
單位
意見
|
?
自愿承擔 ???基本醫(yī)療保險服務，申請成為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符，將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。
?
（單位印章）
?
（法人代表簽章）
?
經(jīng)辦人簽字： ?????
申請時間 ????年 ??月 ??日
|
|
轄區(qū)
經(jīng)辦
機構(gòu)
審核
意見
|
?
（經(jīng)辦機構(gòu)印章） ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
年 ??月 ??日
|
|
評 估
小 組
意 見
|
?
（簽名）
???????????????????????????????????????????????????????????????????
年 ???月 ???日
|
?
附件4
?
舟山市基本醫(yī)療保險協(xié)議定點零售藥店申請書
?
申請單位（印章）___________________?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 申請時間________________________
?
|
零售藥店名稱
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|
法定代表人
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|
|
法定代表人
身份證號
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經(jīng)營方式
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□連鎖企業(yè)直營門店
□加盟店
□單體店
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總店名稱
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|
|
開業(yè)時間
|
|
郵政編碼
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|
|
單位地址
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|
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營業(yè)場所
建筑面積
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|
藥店用房性質(zhì)
（自有/租賃）
|
|
藥店用房租賃合同剩余有效期限
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|
|
申請事項辦理人
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|
聯(lián)系電話
|
|
|
藥品經(jīng)營
許可證號
|
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藥品經(jīng)營許可證
取得時間
|
|
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營業(yè)執(zhí)照證號
|
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營業(yè)執(zhí)照
取得時間
|
|
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藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）認證號
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|
|
是否提供遠程藥學服務
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|
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是否已安裝醫(yī)療結(jié)算影像設備
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|
是否承諾提供醫(yī)療結(jié)算影像信息
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|
經(jīng)營藥品是否有進、銷、存臺帳
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是否按GSP要求
進行管理
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經(jīng)營藥品種數(shù)
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總數(shù)
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西藥
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中成藥
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其中醫(yī)保藥品種數(shù)
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總數(shù)
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西藥
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中成藥
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經(jīng)營藥品品種情況
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類別
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處方藥品種數(shù)
|
處方藥品種數(shù)
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醫(yī)保藥品
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自費藥品
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工作人員總數(shù)
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注冊執(zhí)業(yè)
藥師
(中藥師)
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藥師
(中藥師)
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從業(yè)藥師(中藥師)
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營業(yè)員
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其他工作人員
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|
|
|
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近一年內(nèi)有無
行政處罰記錄
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近一年內(nèi)有無重大
藥品質(zhì)量事故
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同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，
1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保服務協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查處理等情況的的記錄
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|
|
具有1年以上穩(wěn)定工作(勞務)關(guān)系人數(shù)
|
|
參加社會保險人數(shù)
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申請
單位
意見
|
?
自愿承擔 ??基本醫(yī)療保險服務，申請成為醫(yī)療保險定點零售藥店，并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符，將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。
?
???????????????????（單位印章）
?
（法人代表簽章）
?
經(jīng)辦人簽字： ?????
申請時間 ????年 ??月 ??日
|
|
轄區(qū)
經(jīng)辦
機構(gòu)
審核
意見
|
?
（經(jīng)辦機構(gòu)印章） ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
年 ??月 ??日
|
|
評 估
小 組
意 見
|
?
（簽名）
???????????????????????????????????????????????????????????????????
年 ???月 ???日
|
?
附件5
?
舟山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)變更申請表
?
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單位名稱
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|
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單位地址
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|
|
聯(lián)系人
|
|
聯(lián)系電話
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序號
|
變更
內(nèi)容
|
變更前
|
變更后
|
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1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
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申請單位意見：
?
（單位印章） ?
?
年??月??日
|
經(jīng)辦機構(gòu)意見：
?
（經(jīng)辦機構(gòu)印章）
??年????月????日
|
?