各區縣醫保局、財政局、衛生健康局，醫保定點醫院：
? ? ?現將《自貢市醫保支付方式改革按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點工作實施方案》印發你們，請認真組織實施。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?自貢市醫療保障局? ? ??自貢市財政局
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2019年7月23日
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?自貢市醫保支付方式改革按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點工作實施方案
????? 為貫徹落實國家、省關于深化醫藥衛生體制改革和進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見和實施方案的精神，進一步提升醫保付費制度的科學性、合理性，按照《自貢市關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施方案》（自府辦函〔2018〕72號）要求，在我市開展總額預算下的按疾病診斷相關分組付費（以下簡稱DRGs付費）支付方式改革試點工作。具體實施方案如下。
? ? ? 一、總體目標
? ? ? 深化基本醫保支付方式改革，以總額預算為基礎，結合自貢市現行的復合式結算方式，2020年實現在我市基本醫療保險基金使用DRGs付費方式支付。建立定點醫療機構自我約束機制和風險責任意識，有效控制醫療費用不合理增長，顯著提高基金購買服務的效率，確保醫保基金的可持續、健康發展。同時將DRGs應用到醫院評價，促進醫院管理現代化、科學化、精細化，提高醫院管理水平。同步健全醫保支付機制和利益調控機制，充分考慮不同級別醫療機構的定位和能力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，推進分級診療模式和基層醫療衛生機構的健康發展。
? ? ? 二、工作任務
? ? ? （一）2019年5-6月，完成項目前期調研及項目啟動。全面梳理本地醫保政策、醫保基金運行、醫保支付方式、醫療機構及醫保信息系統等情況；成立項目試點工作領導小組、專家組等組織機構；召開項目啟動工作會，開展支付方式改革基本原理培訓。
? ? ? （二）2019年6-7月，完成數據采集及數據質量評估工作。采集三級醫院及部分一、二級醫院近三年的病案首頁、金保數據；確定病案首頁相關信息的數據質量標準，包括診斷及編碼、手術名稱及編碼、主要治療方式等；匹配病案首頁及金保結算數據；針對病案首頁及結算數據質量評估分析；對接相關系統采集醫療數據、金保數據等支付方式改革數據。
? ? ? （三）2019年7-8月，建立DRGs信息采集平臺。組織第一批提取數據醫院按照平臺接口標準開展院端的HIS系統接口改造，按標準填報病案首頁及電子病歷信息。完成基礎數據工作的準備，以實現系統上線后病案首頁信息、金保結算信息的匹配上傳和相關信息的反饋。
? ? ? （四）2019年7-9月，完成分組確認及分組體系的建立。根據各醫療機構的類別、級別、專科特色以及就診人群等特點對分組器進行本地化調整，建立本地版的支付方式改革分組平臺；同時開展數據質量及支付方式改革分組業務專項培訓。
? ? ? （五）2019年8-10月，進行支付結算政策文件出臺準備，同步完成權重測算、反饋溝通及確認工作。根據分組結果及費用結算信息確定支付方式改革分組權重點數，并通過與醫療機構進行反饋溝通優化權重點數，最終確認分組權重點數。根據上年基金預算總額開展試測算；根據總額確定病組結算標準/等級系數；完成異常病組/異常病例/其他結算方式病例等配套方案制定；確定月度結算及年度清算流程。
? ? ? （六）2019年7-10月，同步推進數據交互平臺、病案質控、分組器和支付結算等系統開發建設，并完成多系統平臺之間聯調測試，完成系統聯調布署。
? ? ? （七）2019年11-12月，DRGs付費方式模擬運行。運用分組器的分組結果，按照制定的本地化付費政策，對不同類別、級別、專科特色的醫療機構診療病例進行醫保費用結算試運行。對試點醫療機構進行模擬結算。DRGs付費制度政策發文并進行宣導培訓。與試點醫療機構簽署定點醫療機構支付方式改革付費服務協議。
? ? ? （八）2020年1月起，DRGs付費上線運行。
? ? ? 三、工作要求
? ? ? （一）加強組織領導，形成工作合力。
? ? ? 為加強DRGs試點工作的組織領導，確保改革試點工作的有效推進，成立自貢市醫保支付方式改革DRGs付費試點工作領導小組（名單附后）；建立專家庫，實行動態管理。根據進度情況確定、調整試點醫療機構。各區縣、各試點機構要建立組織構架，切實從深化醫藥衛生體制改革的大局出發，加強組織領導，制訂具體方案實施計劃，分解具體目標任務和時間進度，確保責任落實到人，全力參與改革試點并形成有效的工作合力。
? ? ? （二）統一思想認識，加強培訓宣傳
? ? ? 市級部門各相關科室、各區縣局要加強指導協調，組織開展宣傳培訓教育工作。各試點醫療機構要高度重視此次改革試點工作，積極參與專項培訓和培訓基地建設，加強編碼員等專業人才隊伍建設，加大病案質量管理力度，為項目實施提供智力支持和信息支撐。對于在實施過程中遇到的困難和問題，要統一思想認識，做好宣傳動員、政策解釋工作，確保改革試點工作的順利推進。
? ? ? （三）健全工作機制，確保工作落實。
? ? ? 要健全完善逐級培訓、定期評估、溝通協調等工作機制，確保試點取得成效。各單位各部門要在改革試點工作領導小組的統一領導下，按照“制度設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務，確保2019年模擬運行，2020年啟動實際付費。相關部門、各區縣局要及時掌握工作進展情況，涉及重大問題要主動提請領導小組協調解決，推動改革工作得到實質性的進展。