各有關部門，有關單位：
為加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據國家和省醫保局、市委市政府有關加強基金監管的工作要求，決定在全市開展“醫療保障基金監管年”活動?，F將《南京市醫療保障基金監管年實施方案》印發你們，請結合實際，認真貫徹執行。
南京市醫療保障局
2019年4月29日
南京市醫療保障基金監管年實施方案
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發[2019]14號)、《江蘇省醫療保障局關于印發全省醫療保障基金監管年實施方案的通知》(蘇醫保發[2019]25號)要求和有關會議精神等，結合我市醫療保障工作實際情況，特制定本工作方案。
一、總體要求
（一）指導思想。認真貫徹習近平總書記關于打擊欺詐騙保的重要批示精神，落實李克強總理、韓正副總理關于加強基金監管的指示要求，堅持以人民為中心的發展理念，貫徹落實國家醫療保障局2019年醫療保障基金監管工作部署和《全省醫療保障基金監管年實施方案》，組織實施全市“醫療保障基金監管年”活動，著力解決醫療保障基金支付管理過程中存在的突出問題，防范和打擊各種欺詐騙取醫療保障基金的違法違規行為，堅決維護基金安全，切實保障醫療保障事業健康可持續發展。
（二）工作要求。一要講政治，堅決貫徹落實國家和省市有關決策部署，牢記確保醫?；鸢踩轻t保部門的首要職責使命。二要敢擔當，針對欺詐騙保行為技術性和隱蔽性強的特點，勇于應戰、敢于挑戰、善于作戰，用實際行動展現醫保隊伍的執政定力和能力。三要聚合力，高度關注基金流向，注重系統集成，加強上下聯動、左右聯合，集中力量打擊欺詐騙保行為。四要造氛圍，要營造全民參與的打擊欺詐騙保風氣，發揮社會組織和公眾監督作用，形成社會共同參與的良好氛圍。五要善總結，認真總結好的經驗和做法，在此基礎上形成有南京特色、更有效率、更方便群眾、更好的管理辦法，長期堅持下去。
（三）工作目標。在全市開展“醫療保障基金監管年”活動，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。一是制定打擊欺詐騙保舉報處理辦法，建立健全醫療保障基金監管誠信體系，不斷完善醫療保障基金監管體系。二是對定點醫藥機構現場核查全覆蓋，查處定點醫藥機構違規違紀違法行為。三是實現統籌地區智能監控全覆蓋，提高打擊欺詐騙保的針對性。四是運用多種手段，實現醫療費用100%初審，住院費用抽查復審比例不低于5%。五是健全綜合監管，加強隊伍建設，積極引入第三方監管，持續提高監管能力。
二、重點工作安排
2019年，是醫療保障工作邁進新時代、奔向新征程的開局之年。全市各級醫療保障部門要統一思想，提高認識，建立健全基金監管體系。重點抓好以下七個方面的工作。
（一）持續開展打擊欺詐騙保
一是開展現場檢查。各級各部門要整合各方資源，集中時間、集中力量，逐一排查轄區內定點醫藥機構違法違規行為，實現定點醫藥機構現場核查全覆蓋。綜合運用智能監控、突擊檢查、專家審查、第三方參與等方式，將醫療保障基金支付全部納入審查范圍。要在全面排查的基礎上，建立健全定點醫藥機構基本信息庫，對違法違規醫藥機構實行重點標注，納入重點監管對象，加大檢查頻次。
二是開展專項治理。按照省醫療保障局部署，組織全市統一開展打擊欺詐騙保專項治理活動，將騙保多發的定點醫療機構及定點零售藥店作為專項治理的重點。將定點醫療機構通過虛假廣告、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據、掛床住院、盜刷醫保卡等行為；定點零售藥店留存、盜刷、冒用參保人員醫?？ā⒄T導參保人員購買化妝品和生活用品等行為；參保人員偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用醫保卡套現或套取藥品等行為，作為集中力量打擊的重點。要加強對醫保經辦機構的監督檢查，經辦機構要定期開展自查自糾，重點檢查內控制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。市局將于8—9月份組織力量，對市、區實行交叉抽查和復查。
三是實施突擊檢查。市醫保局將建立健全醫療保障基金監管專家庫，從中抽取醫療、醫保、財務等專家，對全市范圍內重點機構、問題機構不定期開展跨區突擊檢查，督促指導工作。各級要嚴肅工作紀律，積極主動配合檢查，并按要求完成突擊檢查后續查處工作。
（二）加強智能監控平臺建設
一是完善全市智能監控平臺系統。按照國家和省統一部署，依據統一的技術標準、業務標準、業務規范和省醫療保障信息平臺建設需求，進一步完善全市智能監控平臺。市、區經辦機構要充分發揮醫保智能監控在費用初審中的作用，實現醫療費用100%初審，確保智能監控定點醫藥機構全覆蓋。
二是提升智能監控質量和效率。根據欺詐騙保行為特點和變化趨勢，進一步完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫，促進智能監控提質增效。在定點醫藥機構收費結算窗口等關鍵處安裝視頻探頭，實現診療數據和服務影像的實時比對、同步在線監控，年底前實現定點藥店視頻監控達到50%；探索推進人臉識別等新技術手段，實現智能監控關口前移，提升監管效能。適應支付方式改革的需要，應用大數據分析，提高智能監控的針對性。健全智能監控功能，加快向事中攔截和事前提醒延伸，探索將智能監控與誠信體系建設與醫保領域“黑名單”制度的融合，提高監管能力。
三是積極推進智能監控建設。根據省醫保局部署安排，加快應用大數據、云計算等現代信息技術，從過程監控向過程監控+結果監控轉變，規范引導合理的醫療服務行為。要加強對醫療數據規范填報指導，提高醫療信息數據填報質量。要注重數據使用安全管理，強化保密責任和數據使用權限管理。
（三）建立健全打擊欺詐騙保工作制度
一是規范舉報處理流程。公開舉報電話，暢通舉報投訴渠道；落實舉報處理辦法，規范舉報線索范圍、受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況。特別是加大對上級交辦線索的查辦力度，落實查處責任，建立舉報臺賬制度，認真核查，甄別真偽，限時辦結，確保件件有結果。
二是落實舉報獎勵措施。貫徹《南京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》(寧醫發[2019]20號)要求，明確實施獎勵的具體標準，申領、審批、發放流程等內容。廣泛宣傳舉報獎勵實施細則，及時兌現獎勵資金，依法保護舉報人的合法權益，形成社會共同監督的良好氛圍。
三是建立案情報告制度。對已經查處的涉案金額5萬元以上、或移交公安機關、或可能引起輿論關注的重大案件，在案件辦結或移交公安機關前，將有關情況及時報市醫療保障局，報告內容包括發現過程，違約違規違法事實，處理結果及處理依據等。
（四）建立健全醫療保障監管體系
一是健全綜合監管機制。建立健全與衛生健康、市場監管、財政、審計、公安、紀檢監察等部門聯系機制，統籌醫?；鸨O管的協調、指導和重大案件查處等工作。把已經查實的違規違法機構和個人信息，及時通報轄區內衛生健康、市場監管和紀檢監察部門，按規定吊銷執業資格或追究黨紀政紀責任。涉嫌違紀違法的，及時移交司法部門。
二是積極引入第三方力量。積極開展監管方式創新，引入信息技術服務機構、會計事務所、商業保險機構等第三方力量，豐富監管力量和監管技能。加強對第三方單位的管理和指導，共同做好基金監管工作。
（五）推進醫療保障信用體系建設
一是建立健全基金監管誠信體系。結合國家誠信體系建設試點，探索醫療保障系統誠信體系建設，對接誠信建設職能管理部門，探索將醫療保障領域欺詐騙保行為納入全市誠信工作管理體系，建立聯合懲戒制度。
二是建立醫保領域“黑名單”制度。將嚴重違規的定點醫藥機構、醫保醫師和參保個人列入“黑名單”，并與醫療保險兩定協議管理相結合，對列入“黑名單”的兩定醫藥機構實行拒付醫保費用、退出協議管理范圍，采取適當的途徑和手段向社會公布。
（六）提升經辦機構防范風險能力
一是嚴肅內部風險防控。全面梳理醫保基金支付風險點，加強經辦機構內控制度建設，規范基金會計制度和財務制度，堅決堵塞風險漏洞。加強對經辦機構內控檢查，重點檢查經辦機構內部管理是否規范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫藥機構是否按協議處理到位。
二是細化醫保協議內容。嚴格落實《關于當前加強醫保協議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）文件要求，要根據當前定點醫藥機構騙保行為的特點，健全協議動態管理機制，在協議文本格式基本統一的基礎上，根據定點醫藥機構的類型、服務范圍、服務特點等分級分類制定協議文本。對違約責任條款細化量化，重點明確處罰標準、限期整改、暫停結算、暫停協議、解除協議等具體措施，增強協議管理的針對性和可執行性。
三是嚴把協議定點管理。對定點醫藥機構實施協議管理，建立健全定點醫藥機構退出機制，對受到過相關部門行政處罰且情節嚴重的，堅決不予定點；對定點醫藥機構更換法人的，要及時啟動相關醫保賬目的清查；已被解除協議的醫療機構，再次申請醫保定點的，按協議約定時限處理。
四是嚴格醫療費用審核。經辦機構要運用智能監控對醫療費用進行初審全覆蓋，采取隨機、重點抽查等方式，對住院醫療費用和手工報銷5萬元以上的大額費用加大復審力度，復審比例不得低于5%。
（七）營造打擊欺詐騙保的良好氛圍
一是開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。制定醫療保障政策宣傳清單，采取新聞媒體、網絡、張貼宣傳海報、發放宣傳折頁、播放宣傳片等形式，集中宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定、醫保待遇政策和服務管理規定，加強輿論引導和正面宣傳。
二是曝光典型案例。將宣傳輿論貫穿“監管年”，要積極主動曝光已經查實的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過定期不定期召開新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐騙保成果和典型案例。主動邀請新聞媒體參與突擊檢查、明查暗訪等活動，引導媒體形成良性互動。
三、工作步驟
全市醫療保障基金監管年活動，從2019年4月到2019年12月，具體分為以下四個階段：
（一）部署啟動階段（2019年4月）
成立南京市醫療保障基金監管年領導小組，制定并印發《南京市醫療保障基金監管年實施方案》，部署啟動全市醫療保障基金監管年活動。江北新區和江寧、浦口、六合、溧水、高淳要按照市統一部署，結合本地實際制定醫療保障基金監管年具體工作方案，成立區級醫療保障基金監管年領導小組，加強對監管年工作的組織領導。
（二）建章立制階段（2019年4月—6月）
出臺《南京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，落實舉報后續查處及獎勵兌現措施。
根據《江蘇省醫療保障基金舉報處理辦法》制定《南京市醫療保障基金舉報處理辦法》，探索開展醫療保障基金監管誠信體系建設，建立打擊欺詐騙保多部門協調機制。
（三）組織實施階段（2019年4月—12月）
1. 4月，開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。
2. 4—9月，開展打擊欺詐騙保專項治理自查活動。
3.5—7月，開展監管隊伍人員輪訓，建立醫療保障監管專家庫，建立健全全市定點醫藥衛生機構信息庫。
4. 6—8月，組織開展市、區經辦機構內控檢查。
5. 8—9月，組織開展抽查和交叉檢查。
6. 9月，對專項治理工作進行總結，做好迎接省局復查的準備。
7. 10—12月，組織開展“回頭看”活動，對前期治理情況進行跟蹤，檢查整改的落實情況。
8. 4—12月，向社會發布市、區投訴舉報電話，全面接受群眾舉報和監督。
（四）總結報告階段（2019年12月）
市醫療保障基金監管年領導小組辦公室對實施情況進行分析和匯總，提出加強醫?；鸨O管的建議，形成全市醫療保障基金監管年工作總結并上報省醫療保障局。
四、保障措施
要充分認識基金監管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫療保障工作首要的政治任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創造性開展工作，確保在開局之年，“醫療保障基金監管年”活動取得實效。
（一）加強組織領導。市醫療保障局將成立由局主要領導任組長，局相關處室以及市社保中心有關領導參加的“醫療保障基金監管年”工作領導小組，把“醫療保障基金監管年”活動列入局重要議事日程，辦公室設在基金監督處。市、區要準確把握活動內容，精心組織實施，扎實有序推進，確?；顒尤〉脤崒嵲谠诘某尚?。
（二）加強要素保障。要加強基金監管隊伍建設，提升執法力量和執法水平。加大對醫保智能監控建設投入，不斷完善業務系統功能，規范改造業務接口，不斷提升監控水平。要積極探索向第三方購買服務機制，明確購買服務的范圍、標的、數量和質量要求，將經費保障與服務量、服務績效等掛鉤。
（三）強化督查通報。要加強“醫療保障基金監管年”活動序時進度要求，統籌調度各項工作的進展情況。要建立目標任務完成情況督查獎勵機制，對按時完成工作目標任務的要通報表揚，對未完成任務的要強化督促整改。
（四）強化經驗總結。要通過對各項工作完成情況進行評估，總結經驗，探索建立醫保資金監管長效機制，推動活動成果轉化為工作成效，不斷提升醫保資金監管水平。