2019年北京醫學會麻醉分會解放軍系統
病例討論學術會議通知
2019年北京醫學會麻醉學分會第八次繼續教育活動定于10月20日上午9:00--12:00在北京醫學會二層禮堂舉行。屆時將舉行病例討論會，本次討論病例由解放軍系統醫院提供，歡迎各位參加。
會議信息
? 病例一：“漸凍人”行右腹股溝疝修補術+氣管切開術一例
? 病例二：胃癌術后多次心跳驟停一例
? 病例三：非計劃二次手術行左肺上葉切除術一例
? 病例四：腹膜后腫瘤病人術后心功能不全的麻醉處理
主辦單位：
? 北京醫學會麻醉學分會
會議主持：
? 中國人民解放軍總醫院第六醫學中心??李軍主任
? 中國人民解放軍中醫院第一醫學中心??劉艷紅副主任
? 火箭軍總醫院??李永旺主任
? 空軍總醫院特色醫學中心??楊改生副主任
會議召集人：
? 中國人民解放軍總醫院第四醫學中心??郝建華主任
會議時間：
? 2019年10月20日9點-12點
會議地點：北京醫學會二層禮堂
會議地址：東單三條甲七號
繼教信息：本學術活動授予市級I類學分1分（未在北京醫學會進行繼續教育學分注冊的卡無效）。
病例摘要
? 病例一
? 病例名稱：
? “漸凍人”行右腹股溝疝修補術+氣管切開術一例
? 病例主述：
? 解放軍總醫院第六醫學中心麻醉科??陳宇
一般情況：
患者男性，63歲，65kg，BMI 21.9。主因“右腹股溝可復性包塊2年，加重1天”入院。
現病史：
患者2年前發現右側腹股溝疝區發現一質地較軟包塊，大小如核桃，伴局部墜脹感，用手按壓或平臥包塊可消失，站立時出現。自用疝氣帶，無特殊不適。患者1天前突感腫物變大伴疼痛，來我院就診，急診以“右腹股溝疝伴嵌頓”收入院。
既往史：
有肌萎縮側索硬化癥病史3年余，呈漸進式進展。既往有高血壓病史10余年，最高180/100mmHg，規律用藥，控制可；否認藥物和食物過敏史或特殊藥物應用史，否認家庭遺傳疾病史。二周前因痰液增多入我院呼吸內科治療，診斷為右側社區獲得性肺炎，因治療后好轉。
入院查體：
BP 120/75mmHg，HR 66 bpm，RR 18次/分，體溫36.9oC。術前神志清醒，臥床，四肢肌力差，肌肉萎縮，目前無創呼吸機支持呼吸。患者不能說話，雙側瞳孔等大，對光反射明顯。氣道評估：Mallampati分級2級。患者無創呼吸機使用時患者頭必須呈左側傾斜45度或者半坐位方通暢。
專科查體：
右腹股溝區可見大小3cm×3cm大小包塊，不墜入陰囊，觸之柔軟，伴壓痛，表面無紅腫，壓之可回納，可捫及擴大外環，咳嗽時有沖擊感。包塊區可聞及腸鳴音，左側腹股溝區未見異常。
輔助檢查：
胸片：
右下肺紋理增重
心電圖大致正常。
心臟彩超提示主動脈瓣、二尖瓣輕度關閉不全，左房稍大，左室舒張功能輕度減低。
腹股溝超聲示：
雙側睪丸、附睪未見明顯異常。右側腹股溝疝，內容物為腸管組織，左側腹股溝未見異常。
血常規、生化、凝血、血氣大致正常。
臨床診斷：
右腹股溝疝伴嵌頓
肌萎縮側索硬化癥
高血壓病3級（極高危）
手術前處理：
組織普外科、麻醉科、神經內科、呼吸內科、耳鼻喉科等多學科會診討論決定治療方案，向患者及家屬充分交代風險，簽署知情同意書。
麻醉管理：
患者2019-07-04于全麻+神經阻滯麻醉下行右腹股溝疝修補術+氣管切開術。
8:10?患者坐輪椅入室，呈被動體位，無創呼吸機持續輔助呼吸，過床后生命體征：心率?98bpm，血壓?168/74mmHg，SpO2 96%。患者躺平后，嘗試患者擺頭正中位，微后仰體位，患者無創呼吸機開始報警潮氣量不足，經放置口咽通氣道后仍無改善，恢復頭左傾45度后改善。決定行慢誘導全麻氣管插管。
8:30?環甲膜穿刺成功后，氣管內注射丁卡因40mg，經充分預充氧吸痰后，分次緩慢注入丙泊酚1.5mg/kg，待患者意識消失后經可視喉鏡直視下氣管插管，患者無明顯嗆咳反應。
氣管插管成功后患者全麻后使用SIMV模式持續機械通氣，僅使用丙泊酚TCI 3ug/ml維持麻醉深度，根據麻醉深度監測（BIS值、血壓、心率等）調整藥物，
8：45?開始行超聲引導下IINB+TAP，患者取仰臥位，穿刺部位消毒3次，鋪巾。
（1）IINB阻滯：
超聲探頭涂抹耦合劑并用無菌手套包裹，置于右側髂嵴和肋緣間，髂前上棘內側約2.5cm、臍與髂前上棘之間的連線方向上，可辨認出三個肌層。可輕輕移動探頭尋找神經，另外，采用彩色多普勒模式用來顯示深部旋髂深動脈。使用平面內法進針，通過皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌向髂腹股溝神經、髂腹下神經進針，當針進入肌肉層之間可能有突破感。緩慢回抽無血，注射1~2ml局麻藥確定針尖位置，當到達局麻藥在肌肉間隙擴散時，退針或者進針1~2mm后，注入0.33%羅哌卡因15ml，可見肌肉推開，呈梭形低回聲區。
2）TAP阻滯
將超聲探頭平行于腹股溝韌帶放置，識別腹橫筋膜平面，采用平面內技術進針，穿過皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌。當腹內斜肌和腹橫肌之間回抽無血后，緩慢注射1~2ml局麻藥以確認針尖位置。確認位置后，注入0.33%羅哌卡因15ml。
9:10?分開始行腹股溝疝修補手術，患者生命體征平穩，未出現牽拉反射等。
9:40?疝修補術畢，開始行氣管切開術，術者在切皮前加以局部麻醉，整個過程順利，患者未出現嗆咳等反應，氣管切開后拔除氣管導管，接氣管切開導管繼續呼吸機支持，術中全程患者生命體征平穩。
10:15?整臺手術結束，停止丙泊酚泵入。
10:18?患者清醒，呼之可睜眼，繼續呼吸機輔助呼吸。
10:25?在轉運呼吸機下送ICU繼續觀察。
術中入量1000ml，尿量400ml，出血30ml。
術后轉歸：
患者在ICU內病情平穩，無特殊處理，未訴明顯疼痛。術后第2天從ICU轉入普通病房，術后使用家用式呼吸機繼續支持呼吸。術后5天出院。
討論：
1.該患者的麻醉方式與手術方式的決擇。
2.?肌萎縮側索硬化癥患者的麻醉注意事項。
病例二
病例名稱：
胃癌術后多次心跳驟停一例
病例主述：
火箭軍特色醫學中心??吳海龍
一般情況：
患者女，67歲，身高165㎝，體重65㎏，主因“胃癌術后1月，腹痛、發熱1天”于6月27日急診入院。保守治療1周后，腹腔出血加重，擬急診全麻下行腹腔止血術。
既往病史：
胃癌術后1月。
術前化驗檢查：
WBC 6.84╳109/L，RBC 2.32╳1012/L，Hb 72g/L，PT 14.0sec，APTT 30.9sec，D-二聚體?4.70mg/L，肌酐32.11umol/L，血糖?8.09mmol/L，血鉀3.35mmol/L，血鈉?133.4mmol/L
ECG：快速房顫。
麻醉管理：
患者入室后，行橈動脈穿刺，右鎖骨下靜脈穿刺，常規監測ECG、ABP、SpO2、CVP、體溫等，監測血壓110/45mmHg，心率80次/分，SpO298％，中心靜脈壓5cmH2O。全麻誘導給予咪唑安定2mg，舒芬太尼25ug，順式阿曲庫銨20mg，丙泊酚50mg后行氣管插管。查血氣：Ca2+ 1.16mmol/L，HCO3- 22.9mmol/L，K+ 3.1mmol/L，Na+ 136mmol/L，PCO2 35.4mmHg，pH 7.418，PO2 447 mmHg，BE -2，Hct和Hb未查出。術中持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定、七氟烷進行全麻維持，間斷推注順式阿曲庫銨，酌情給予血管活性藥。術程順利，麻醉誘導，維持過程平穩，給予抗休克，糾正電解質及酸堿失衡。共計輸注晶體液1850ml，紅細胞懸液2800ml，新鮮冰凍血漿1600ml，普通冰凍血漿800ml，白蛋白20g，血小板1U。關腹時查血氣：Ca2+ 1.19mmol/L，Glu 9.89mmol/L，HCO3- 26.5mmol/L，K+ 3.5mmol/L，Na+ 138mmol/L，PCO2 38.1mmHg，pH 7.451，PO2 279 mmHg，BE 3，Hb 9.9g/dL，Hct 29％。2019-07-05 05：50出室之前突發心跳驟停，予以胸外按壓、強心及電除顫等處理后，復蘇成功，攜帶氣管插管返回監護病房。
術后轉歸：
患者攜帶氣管插管返回監護病房，隨后2次出現心跳驟停，予以胸外按壓、強心及電除顫等處理后，復蘇成功，床旁心電圖提示：房顫、房撲，心內科多次會診后建議糾正低鉀血癥、酸堿失衡，對癥處理，生命體征平穩，改人工鼻吸氧，血氧飽和度穩定后，拔除氣管插管；2019-07-06家屬表示出院回當地醫院繼續治療，告知其出院可能出現的風險及并發癥，家屬表示理解，肝膽外科同意出院。
術后據肝膽外科醫生電話隨訪，在當地醫院住院治療期間出現過10多次心跳驟停，均復蘇成功，建議放置起搏器后，去阜外醫院明確心臟驟停原因。在當地治療一月后患者康復出院。具體治療情況不詳。
討論：
? 1.患者術中心臟驟停的原因？
? 2.復蘇成功后的目標血壓及如何改善各臟器功能？
? 3.該病人還應該做哪些更好的干預治療？
病例三
病例名稱：
非計劃二次手術行左肺上葉切除術一例
病例主述：
空軍特色醫學中心??蔣孟洋
一般情況：
患者男性，51歲，75kg，因左肺下葉楔形切除術后上葉不張伴實變，急診行左開胸探查、肺上葉切除術。
既往史：
既往體健。2008年因“肛瘺”行手術治療。
輔助檢查：
血常規、生化、凝血、血氣大致正常。
心電圖、心臟超聲大致正常。
胸片：
左下肺葉楔形切除術后，左下肺滲出，左側少量胸腔積液，左側胸壁皮下軟組織積氣。
胸部CT：
左下肺葉楔形切除術后，左肺上葉肺不張
氣管鏡：
左肺上葉支氣管外壓性狹窄，近乎閉塞
麻醉方法：
全身麻醉，雙腔氣管插管（右），頸內靜脈穿刺置管，橈動脈穿刺置管，監測口咽部體溫。
術中麻醉管理：
2019-1-25
20：00入室，血壓120/67mmHg，心率87次/分，脈搏氧飽和度99%。開放靜脈通路。
麻醉誘導予咪達唑侖5mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯20mg，維庫溴銨8mg，右雙腔氣管插管，行有創動靜脈穿刺，誘導過程平穩。
20：30手術開始，術中靜吸復合維持全身麻醉，七氟醚吸入，持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定。
20：45右側單肺通氣。術中探查見左肺上葉暗紅淤血狀，與周圍廣泛粘連，無法暴露肺門，打開心包，切斷左上肺靜脈，舌段動脈與上葉支氣管分界不清，兩者一起順時針向前扭轉約30°，解剖性切除左肺上葉。期間血流動力學波動以血管活性藥調整，雙腔氣管導管分隔良好，且持續于左支氣管開口處行負壓吸引，防止壞死組織進入健側肺。患者術中生命體征維持平穩。
01：30手術結束。更換為單腔氣管導管，患者帶氣管導管進入ICU。
術后轉歸：
02：00入ICU病房，呼吸機輔助呼吸。
08：40拔出氣管導管，患者生命體征平穩。
2019-1-26
手術切口愈合良好，心肺復查無異常，出院。
討論：
1.肺扭轉復位的風險
2.肺扭轉術中麻醉管理的注意事項
病例四
病例名稱：
腹膜后腫瘤病人術后心功能不全的麻醉處理
病例主述：
解放軍總醫院第一醫學中心??公茂偉
一般情況：
患者女性，29歲，身高167cm，體重61kg。
主訴：
體檢發現腹膜后占位1月余。
現病史：
患者于1月前體檢發現下腔靜脈占位，無腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腰酸等不適。于2019年4月28?日至河北大學附屬醫院就診，行腹部CT平掃+增強（2019-04-28）示：下腔靜脈與右側膈肌腳間占位，考慮偏良性，神經源性腫瘤？建議MRI平掃+增強;雙腎多發囊腫。行MRI平掃+增強（2019-04-29，河北醫大附院）示：下腔靜脈與右側膈肌腳間占位，考慮神經源性腫瘤，神經節細胞瘤或神經纖維瘤可能；雙腎多發囊腫現為進一步診斷治療入院。
既往史：
自訴間歇性發熱，最高37.4度，2018年3月協和醫院考慮“肺外結核”，予以抗結核治療，2018年10月停藥。否認高血壓、心臟病、哮喘、支氣管炎等疾病，自訴對青霉素、頭孢類藥物過敏。
入院查體：
血壓105/69mmHg，心率86次/min，雙肺呼吸音清，四肢肌力正常。
輔助檢查：
血常規、生化、凝血、血氣大致正常。
心電圖大致正常.
臨床診斷：
1.腹膜后腫瘤；
2.雙腎多發囊腫。
麻醉管理：
患者19:25入室，接心電監護血壓118/83mmHg，心率83次/min，面罩吸氧5L/min，觀察患者雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。麻醉誘導采用快誘導，予咪唑安定1.5mg、小壺予舒芬太尼15ug、丙泊酚100mg、羅庫溴銨40mg，氣管插管表面涂抹復方利多卡因乳膏，插管順利。麻醉誘導過程緩慢平穩，循環無明顯波動，血壓維持在105-120/50-60mmHg，心率78-89次/min。監測鼻咽溫36.2℃。超聲引導下行右頸內靜脈穿刺置管、橈動脈穿刺測壓，超聲引導下腹橫筋膜阻滯（雙側）0.3%羅哌卡因30ml。誘導后麻醉維持瑞芬太尼0.2-0.3ug/kg/min，丙泊酚恒速10-15ml/h，地氟烷4%-6%維持.
20:15?手術開始行機器人輔助腹腔鏡手術，手術開始20分鐘，游離腫瘤時血壓驟升至200/140 mmHg，心率達140次/分，緊急處理后，手術繼續進行，根據手術刺激強度及患者循環變化情況調整麻醉深度。于20:55：腫瘤順利切除，21:25:手術結束，21:35:蘇醒完全、拔出氣管導管。在等待送病人回病房期間，自述呼吸困難，且痰多，泡沫痰，患者面罩吸氧?SPO2?由95%逐漸降低，最低降至80%，遂行速尿10mg，適當泵注苯腎，適當加快輸液維持血壓在90-120/70-80mmHg。艾司洛爾間斷推注，心率維持在HR 120～140bpm，根據患者癥狀，考慮心功能不全可能。
23:05再次氣管插管行機械通氣（PEEP10）治療。
23:40帶管送入ICU繼續治療。
術后轉歸：
入ICU繼續行機械通氣(PEEP)，持續泵注艾司洛爾、去甲腎上腺素術、硝酸異山梨酯等藥物治療，同時請心內科等相關科室會診治療后，于第4天拔出氣管導管，第7天從ICU轉入普通病房，術后第11天出院。
討論：
1.?腹膜后腫瘤病人術中循環劇烈波動的手術抉擇？
2.?此類手術圍術期心功能不全的原因分析及治療策略？