??? 一、出臺背景與過程
??? 為規范全省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理，維護參保人正當權益，提升醫保基金使用效率，根據《國家醫保局財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》(醫保發〔2021)5號)等規定，2022年3月，我局與省衛健委聯合印發了《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理暫行辦法》（湘醫保發〔2022〕4號）。該文件實施兩年來，順應了醫療技術發展趨勢，有效降低了參保人醫療費用，減輕了患者經濟負擔，提升了醫療服務和醫保基金使用效率，然而也存在疾病覆蓋面不廣，程序有待進一步優化，回應參保患者和醫療機構訴求，制定本辦法。
??? 該文件起草過程中廣泛開展調查研究，統計分析了既往兩年惡性腫瘤門診放化療開展情況相關數據，書面征求了市州醫保部門修改意見，組織了省級定點醫療機構開展座談，全面收集暫行辦法實施中存在問題和建議，并邀請省部屬醫院專家對治療規范和用藥指南進行修訂，對原文件內容進行優化和完善。
??? 二、文件主要內容
??? 文件分七個部分，主要對惡性腫瘤門診放化療的定義及保障對象、申請條件、待遇與標準、申請與備案、就診與結算、醫療機構管理、監督與考核等方面做了明確規定。
??? 第一部分“總則”，定義了惡性腫瘤門診放化療的模式，明確了納入醫保支付管理的條件，參保患者可以根據診療需要申請醫療保障待遇。
??? 第二部分“申請條件”，明確規定了惡性腫瘤門診放療和化療的機構以及患者申請條件。對于禁忌癥如心肝腎功能嚴重受損、預計生存期短等不適合門診治療的情況，不得納入門診放化療治療。
??? 第三部分“待遇與標準”，明確湖南省惡性腫瘤門診放化療患者在醫療機構備案通過后，待遇有效期內必要的檢查、化驗、治療和用藥等放化療費用納入醫保統籌支付，不允許收取床位費和分級護理費，每個放化療療程可收取一次診查費。合規醫療費用納入醫療保險基金報銷范圍，執行住院報銷政策。待遇有效期內不重復享受門診慢特病康復治療待遇。使用醫保談判藥品“雙通道”管理藥品時，執行相應的單行支付管理政策。
??? 第四部分“申請與備案”，明確開展惡性腫瘤門診放化療業務的醫療機構申請資料和流程，經衛生健康行政部門評估同意并簽訂醫保補充協議后方可開展業務。參保患者需提供相關醫療文書，填寫申請表，由定點醫療機構醫師制定診療計劃，醫療機構負責收集患者資料并審核，審核通過后參照住院政策開展醫保結算。
??? 第五部分“就診與結算”，該部分明確了惡性腫瘤門診放化療患者就診和結算流程，醫療機構應提供“一站式”直接結算服務，患者病情變化需住院時，醫療機構應及時提供住院服務。異地就醫惡性腫瘤合規門診放化療醫療費用原則上進行異地就醫直接結算，確因特殊情況未能直接結算的，可憑發票、相關資料到參保地醫療保險經辦機構按規定報銷。
??? 第六部分“醫療機構管理”，明確要求定點醫療機構建立完善的惡性腫瘤門診放化療管理體系，與醫保信息系統銜接，及時錄入信息，定期分析評估。
??? 第七部分“監督與考核”，強調醫療機構提供惡性腫瘤門診放化療服務時，應遵守國家臨床診療規范和醫保規定，合理檢查、治療、用藥，規范使用醫保基金，并接受相關部門的監督。參保患者不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫療文書等手段騙取醫保基金，不得利用醫保待遇轉賣藥品或獲取非法利益。加強政策宣傳，建立信息公開和監督舉報機制，鼓勵社會監督。