??? 2025年2月24日，四川省醫(yī)療保障局、四川省衛(wèi)生健康委員會、四川省藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合印發(fā)了《四川省醫(yī)療保障局等三部門關于印發(fā)<四川省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則>的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號，以下簡稱《實施細則》），現(xiàn)就有關政策解讀如下：
??? 一、出臺背景
??? 2024年8月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號，以下簡稱《指導意見》），對定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員的醫(yī)保支付管理進行了明確，并要求各省級醫(yī)療保障部門根據(jù)實際情況制定本地實施細則。為進一步完善我省醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，促進定點醫(yī)藥機構相關人員遵規(guī)守法共同維護醫(yī)保基金安全，四川省醫(yī)療保障局起草了《實施細則》。
??? 二、主要內容
??? 《實施細則》包括十一章內容，其中主要是“四個明確”。
??? 一是明確兩類主體。我省醫(yī)保支付資格管理對象為定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員，包括兩類：定點醫(yī)療機構為參保人（含異地就醫(yī)參保人）提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員；定點零售藥店為參保人（含異地就醫(yī)參保人）提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人(即藥品經營許可證上的主要負責人）。
??? 二是明確記分規(guī)則。對相關責任人員的記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點，記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分累積計算。一個自然年度內，根據(jù)不同的負面情形，對涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員記分檔次分為四檔，即1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。
??? 三是明確結果應用。相關責任人員一個自然年度內記分達到5分，由定點醫(yī)藥機構進行談話、提醒，組織相關責任人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務知識學習培訓；記分達到9分，暫停醫(yī)保支付資格2個月；記分達到10分，暫停醫(yī)保支付資格4個月；記分達到11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月；記分達到12分，終止醫(yī)保支付資格。
??? 四是明確修復機制。相關責任人員在記分結果和暫停、終止處理措施有效期內符合相關條件的，一個自然年度內可申請修復一次，其中一次性記滿12分被終止醫(yī)保支付資格的，不予修復。修復措施為減免記分、縮減暫停或終止期限等。醫(yī)保支付資格被暫停或終止的，可在修復分達到2分后，在原記分處理決定的基礎上縮短暫停或終止期限1個月。