??? 自全縣醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作啟動以來，在上級部門的悉心指導、縣委縣政府的堅強領導以及縣紀委縣監(jiān)委的有力督導下，縣醫(yī)保局發(fā)揮牽頭作用，協(xié)同相關部門，迅速構建起“全縣統(tǒng)籌、部門聯(lián)動、全域推進”的良好工作格局。 截至6月30日，全縣累計追回醫(yī)保基金1073.02萬元，暫停醫(yī)保基金結算30家，暫停醫(yī)保服務協(xié)議2家，行政處罰5家、行政罰款176.74萬元，移送紀檢監(jiān)察機關2件、衛(wèi)健部門1件、市監(jiān)部門5件。現(xiàn)將具體情況匯報如下：
??? 一、工作進展情況
??? 一是高位統(tǒng)籌推進。第一時間成立由縣政府分管領導牽頭，醫(yī)保、公安、法院等8部門組成的專項整治領導小組，建立聯(lián)席會議、聯(lián)合執(zhí)法、信息共享三項機制。聯(lián)合印發(fā)全縣工作方案，明確4大整治重點。4月25日，我局組織召開全縣定點醫(yī)藥機構專項整治工作推進會議。同步推行局領導班子成員包干督導機制，分片區(qū)、分層級下沉一線開展督導，確保責任落實全覆蓋。自推進會召開以來，局領導班子成員分為四個小組赴全縣定點醫(yī)藥機構實地走訪。截至6月30日，已累計走訪定點醫(yī)藥機構150家，發(fā)現(xiàn)問題57項，發(fā)放專項整治應知應會材料二百余份。
??? 二是刀刃向內(nèi)治理。聚焦四方面15個重點問題，全面開展內(nèi)部自查，逐一銷號整改，推進作風轉(zhuǎn)變與監(jiān)管質(zhì)效雙提升。發(fā)現(xiàn)商保派駐人員陶某某經(jīng)辦的多辦零星報銷業(yè)務涉嫌貪污醫(yī)保基金，陶某某已及時主動退回全部違法所得至我縣醫(yī)保基金專戶，相關案件已轉(zhuǎn)交縣紀委監(jiān)委處理。同時，深化以案促治、舉一反三、建章立制，完善制度，堅決堵住漏洞。聚焦定點機構，形成涵蓋276個典型問題的負面清單，多輪次高效推動定點機構自查自糾，截至6月30日，共有119家定點醫(yī)藥機構退回違規(guī)金698.32萬元。
??? 三是協(xié)同嚴查嚴打。創(chuàng)新將審計部門納入?yún)f(xié)作體系，同步啟動醫(yī)保基金專項審計，聯(lián)合查處經(jīng)辦人員利用職務之便套取醫(yī)保基金、 民營醫(yī)院欺詐騙保等案件，聚焦公立醫(yī)院“重復檢查檢驗”、民營醫(yī)院欺詐騙保、零售藥店“串換藥品、無處方銷售、超量開藥”等突出問題，查處公立醫(yī)療機構重復檢驗檢查問題，追回42.75萬元，查處定點零售藥店存在超量開藥問題，追回0.22萬元。扎實開展縣內(nèi)20家定點醫(yī)藥機構綜合巡查工作，已現(xiàn)場巡查14家，暫停醫(yī)保結算12家，追回違規(guī)醫(yī)保基金3.12萬元。
??? 四是補齊短板漏洞。聯(lián)合公安、衛(wèi)健、檢察院等部門構建“醫(yī)療-醫(yī)保-醫(yī)藥-司法”四位一體治理體系，健全線索雙向移送和聯(lián)合懲戒機制，形成“一案多查、一案多處、齊抓共管、聯(lián)合懲戒”工作格局，進一步優(yōu)化行刑銜接流程，推動案件移送、聯(lián)合追償?shù)葯C制高效運轉(zhuǎn)，打造“全鏈條閉環(huán)監(jiān)管生態(tài)”。檢察院行刑反向銜接移送4名騙保參保人員，由我局做行政處罰，我局根據(jù)縣檢察院《檢察意見書》建議，對2名不起訴人作出行政處罰決定，另2名已行政立案，追回醫(yī)保基金4.98萬元，罰款9.96萬元。同時，我局深化以案促治、舉一反三、建章立制，完善《蒼南縣醫(yī)療保險零星報銷制度》、《蒼南縣醫(yī)療保險基金財務制度》、《賬號權限申請流程規(guī)范》等多項制度，把好零星報銷“三關口”，堵住漏洞，確保零星報銷“零”違規(guī)。
??? 二、存在的問題
??? 一是基金整治仍需深化。 醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部管理、制度執(zhí)行、風險防控等方面存在薄弱環(huán)節(jié)和短板漏洞，如“兩定”準入不夠規(guī)范、經(jīng)辦審核流轉(zhuǎn)審批監(jiān)管缺位、基金監(jiān)管人員嚴重不足、欺詐騙保案件仍有發(fā)生。
??? 二是工作合力仍需加強。此次專項整治為聯(lián)合行動，但協(xié)同監(jiān)管、大案要案聯(lián)辦等合力仍有不足，“一案多查、一案多處、聯(lián)合懲戒、齊抓共管”的工作格局尚未有效形成。
??? 三、下步工作安排
??? 下步，我們將以“五個一批”為具體抓手，堅決打擊一批職業(yè)騙保人、查處一批違法違規(guī)典型案例、糾治一批基金管理突出問題、健全一批管理制度機制、辦好一批惠民利民實事，以動真碰硬的勁頭向群眾身邊不正之風和腐敗問題亮劍。一是強化問題整改。對照前期自查發(fā)現(xiàn)問題以及各級紀委督導反饋問題、專項審計發(fā)現(xiàn)問題、群眾信訪舉報事項等，以釘釘子精神抓好整改落實，確保問題動態(tài)清零。二是從嚴綜合巡查。9月底前保質(zhì)保量完成縣內(nèi)20家定點醫(yī)藥機構綜合巡查和區(qū)域整治任務，嚴厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，深化行刑銜接、行紀銜接，形成強力震懾。三是聯(lián)合專項治理。聯(lián)動相關部門開展公職人員違法違規(guī)使用醫(yī)保基金、定點零售藥店高頻高發(fā)違規(guī)問題、“醫(yī)養(yǎng)合謀”騙取醫(yī)保基金、工傷人員重復報銷等專項治理行動，通過“小切口”推動“大整治”，破解一批群眾在醫(yī)藥價格、就醫(yī)購藥等方面的急難愁盼或關注關切，切實提升群眾獲得感。四是健全體制機制。將專項整治中發(fā)現(xiàn)的突出問題和風險漏洞，及時轉(zhuǎn)化為完善制 度、優(yōu)化流程、強化監(jiān)管的具體舉措，著力構建“制防+技防+人防”三位一體的風險防范體系。