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市政府辦公室關于加強常州市基本醫療保險和生育保險市級統籌基金管理的實施意見（試行）

發布時間：2020/09/07 信息來源：查看

各轄市、區人民政府，常州經開區管委會，市各委辦局，市各直屬單位：
??為做實基本醫療保險和生育保險市級統籌，加強和規范基本醫療保險和生育保險基金管理，確保基金安全運行，維護公民合法權益。根據中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》、《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發〔2019〕79號）、《市委辦公室市政府辦公室印發〈關于基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施意見〉的通知》（常辦發〔2020〕17號），現就加強基本醫療保險和生育保險市級統籌基金管理，提出如下意見。
??一、總體要求
??（一）指導思想
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民健康為中心，按照統收統支、分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，建立市級統收統支、基金缺口分級負擔、各級政府責任明晰的市級統籌基金管理制度，更好發揮基金統籌共濟功能，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
??（二）主要目標
??圍繞統收統支強共濟、規范管理強約束、嚴格考核強績效，著力推進“預算有約束、管理有機制、執行有考核”三位一體的市級統籌醫保基金管理模式。2020年起實施職工基本醫療保險和生育保險基金統收統支，確保2022年度開始實施居民醫保基金市級統收統支。全面建立有利于提高參保人基本醫療保險保障水平，減輕參保人員的個人負擔，有利于提高醫保基金共濟和保障能力，有利于強化對醫保定點機構激勵與約束的市級統籌醫保基金運行機制。
??二、工作原則
??（一）統一預算，統收統支，收支平衡。全市基本醫療保險和生育保險基金由市級層面根據社會保險基金預算管理有關規定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，原則上不得編制基金歷年累計結余為赤字的預算，強化預算剛性約束，實行市級統收統支。
??（二）分類管理、分級負擔、分步實施。根據基金險種不同分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用。實施市級統籌后，既要著力推進全市醫療保障管理和服務規范化、標準化、法治化、信息化，也要充分調動各地積極性，各級政府仍應繼續履行相應義務，承擔本地區參保組織、基金征繳、財政補助、支出管理等方面責任。市級從各地區當年結余提取一定比例資金建立風險儲備基金，用于彌補基金收支缺口。根據市級統籌推進步驟，分步實施職工基本醫療保險和生育保險、居民醫保的基金統一管理工作。
??（三）盡力而為、量力而行、持續運行。堅持基本保障、公平享有，遵循客觀規律，實事求是，盡力而為、量力而行，全面實施預算績效管理，切實維護人民群眾基本醫療保障需求,嚴格控制醫療費用不合理增長。及時評估基金運行風險，預計基金累計結余不足時，按照“以收定支、收支平衡”的原則統一調整醫保籌資水平及待遇享受等相關政策。
??三、主要任務
??（一）統一基金征繳與專戶管理
??全市基本醫療保險和生育保險基金實行市級統收統支和財政專戶管理。市級財政部門會同市醫保、稅務部門按地區分帳核算收支情況。
??1.全市基本醫療保險和生育保險基金收入由各級稅務部門全額及時繳入市級國庫，并由市級財政部門當期及時全額劃至常州市社會保障基金財政專戶（以下簡稱市財政專戶），形成市級基金。居民醫保市級統籌后按上述原則執行。
??2.各轄市區財政補助應按規定及時足額劃至市財政專戶。
??3.社會保險費征管職責劃轉過渡期間，由經辦機構代收的零星基本醫療保險費等由各地區經辦機構每月及時全額劃至市財政專戶。
??（二）基金預算編制與執行
??1.根據醫療保險基金預算編制要求，編制覆蓋全市統一的市級基本醫療保險和生育保險基金預算。基金收入應綜合考慮經濟發展水平、職工工資收入水平、醫療保險覆蓋面、醫療保險籌資比例等因素；基金支出應綜合考慮參保人員年齡結構、疾病譜、醫療費用增長、醫療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。按照“以收定支、收支平衡、總額控制”的原則和預算剛性要求，依據年度基金收支計劃、上年度醫療費用等，制定具體結算辦法。緊扣基金精算平衡目標，按地區編制基本醫療保險和生育保險基金收支計劃，精準測算與醫療保險定點醫療機構、醫療保險定點零售藥店的醫保基金支付。
??2.采用“二上二下”的辦法，統一編制下年度全市基本醫療保險和生育保險基金預算草案，報市政府審定并經市人民代表大會批準后執行。編制流程如下：
??（1）各地區經辦機構會同同級稅務部門編制基本醫療保險基金收支計劃草案初稿，經同級醫保、財政部門審核后，報送市經辦機構。
??（2）市經辦機構負責審核匯總各地區的基本醫療保險和生育保險基金收支計劃草案初稿，據此編制統一的市級基金預算草案。市財政部門會同市醫保部門、市稅務部門審核后，將預算草案中分地區基金收支計劃下發各轄市區政府征求意見。
??（3）各轄市區政府收到市統一編制的預算草案分地區基金收支計劃征求意見稿后，按要求將修改意見交由各地區經辦機構與本地區基金收支計劃修改稿一并匯總反饋市經辦機構審核匯總。其中，溧陽市財政、醫保部門需將相關基金收支計劃修改稿報送本級政府審批，并經本地人大審議通過后，按期反饋市經辦機構匯總。市經辦機構據此編制統一的市級基金預算草案送審稿，市財政部門會同市醫保部門、市稅務部門審核后，將預算草案送審稿報送市政府審批，并報市人大審議。
??（4）根據經市政府審批、市人大審議通過的基本醫療保險和生育保險基金預算，市財政部門會同市醫保部門、市稅務部門下達各地區年度基金收支計劃。
??3.實行風險儲備基金制度，主要用于市級統籌后對應地區統籌基金當年收支合理性缺口，彌補不可抗力因素等減收事項造成的統籌基金收支缺口，以及突發性疾病流行和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救時所需的醫療費用。按照比例提取的年度風險儲備基金單獨核算。
??（1）統收統支后，各地區職工醫保和生育保險當年結余統籌基金的50%和個人賬戶基金的100%計入市風險儲備基金—各地區結余（以下簡稱“市風儲金各地結余”），當年結余統籌基金的50%計入市風險儲備基金—市統籌結余（以下簡稱“市風儲金統籌結余”）。當年結余統籌基金計入市風儲金各地結余的劃撥比例，可按年度市級統籌考評結果適當調整。各地區居民醫保基金當年結余全部計入市風儲金各地結余。
??（2）編制全市職工醫保和生育保險基金預算時，各地區當期收支存在缺口，分別按統籌基金和個人賬戶基金由各地區統收統支后市風儲金各地結余、統收統支前累計結余彌補。各地區所有統籌基金結余不足以彌補本區域當期統籌基金收支缺口，由市風儲金統籌結余彌補；仍不足以彌補的，由市級按需等比例調度其他地區統收統支前累計統籌基金結余解決。市級調度統收統支前各地區統籌基金結余任務于次年初下達各地區收支計劃時一并下達，各地區應按要求及時上繳至市財政專戶。
??（3）居民醫保財政補助和個人繳費標準全市統一后，應建立與地區經濟發展水平、居民可支配收入、地方財力、基金運行相適應的全市動態調整機制。編制全市居民醫保基金預算時，各地區編制當期平衡收支計劃，經市財政和醫療保障部門同意后，可使用市風儲金各地結余、統收統支前累計結余彌補部分缺口，居民醫保預算缺口和收支缺口由各地區政府補足，新北區、天寧區、鐘樓區三區缺口由當地政府和市級根據各地參保人數各半承擔。
??4.各地區應嚴格按照批準的預算及下達的收支計劃執行，不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫療保險和生育保險基金預算調整方案，按年度基金預算編制程序經批準后執行。
??（三）基金使用申報與撥付
??市級統籌后，醫保經辦體系劃轉過渡期內，原各統籌地區作為會計核算、財務管理、資金安全的責任主體。各級財政部門、經辦機構應同步做好相應的財務核算工作。過渡期內，各地區經辦機構按照年初下達的收支計劃，按月申報本區域月度資金使用計劃，經同級醫保部門、財政部門審核后，報送市經辦機構審核匯總。市經辦機構根據全市基本醫療保險和生育保險基金預算，審核匯總全市基本醫療保險和生育保險基金月度資金使用計劃，經市醫保部門審核同意后，統一向市財政部門申請撥款。市財政部門對申請的月度資金使用計劃進行復核，過渡期內及時將資金撥付至各地區基金支出戶，并將撥付情況通知各地區財政部門；建立與市級統籌相對應的醫療保障管理體制和經辦體系后，按照一體化的要求，由市醫療保障行政部門組織市醫保經辦機構統一開展基金支付結算，做好相應的財務核算和管理。基金財務核算和報表管理具體辦法由市財政局會同相關部門制定。
??（四）基金決算與績效評估
??各地區經辦機構會同同級稅務部門負責本區域當年基本醫療保險和生育保險基金收支執行情況報送工作，經同級醫保、財政部門審核后，報送市經辦機構審核匯總；市經辦機構負責審核匯總各地區的基本醫療保險和生育保險基金收支執行情況，據此統一編制全市的基本醫療保險和生育保險基金決算草案，報送市財政、醫保、稅務部門審核，市醫療保障局會同市財政、市稅務部門審核后，將決算草案報送市政府審批，并報市人大審議。根據國家、省和市關于全面實施預算績效管理的要求，由市醫保局會同相關部門組織開展全市基本醫療保險和生育保險基金績效評估，評估結果作為考核各轄市區推進市級統籌工作質量的重要依據，并與下年度醫保基金使用額度掛鉤，以提高基本醫療保險和生育保險基金配置效率和使用效益，具體辦法另行制定。
??（五）基金結余審計與使用
??由市統一組織對原各統籌地區基本醫療保險和生育保險基金進行清算，對基金結余以及債權、債務等情況進行審計并予以清理。根據要求經審計確認的2019年末的累計結余基金：各地區按本區域2個月的職工醫保和生育保險基金支出規模上解部分累計統籌基金結余至市財政專戶，作為實行基金市級統收統支的啟動基金；各地區按本區域1個月的居民醫保基金支出規模上解市財政專戶，作為實行基金市級統收統支的啟動基金；未上繳市財政專戶的結余基金，經市授權后，可按規定存放當地金融機構，每年根據全市基金預算及執行情況經市批準后調度使用累計結余基金，包括累計統籌基金結余和個人賬戶基金結余。啟動基金、統收統支后市風險儲備基金一并存入市級財政專戶，統一管理分類使用。
??四、配套措施
??（一）加強預警分析，防范運行風險。醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，各地各部門要切實把思想和行動統一到市委市政府對市級統籌工作的部署要求上來，緊密結合實際，切實轉變思想觀念，研究制定細化措施，加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制，有效防范和及時妥善化解基金運行風險，維護全市參保人員的合法權益和社會穩定。健全基金管理協調配合機制，定期組織召開常州市基本醫療保險和生育保險市級統籌基金管理工作聯席會議，負責基本醫療保險和生育保險市級統籌基金運行分析、監測預警、資金對賬、資金申報撥付、風險處置等，聯席會議成員由市各相關職能部門、各地區組成，聯席會議下設辦公室，辦公室設在市醫療保障局，負責日常工作。當職工醫保和生育保險統籌基金結余備付期不足6個月，或者當期統籌基金出現缺口；居民醫保基金結余備付期不足2個月，或者當期基金出現缺口時，醫療保障部門應會同相關部門及時向黨委政府匯報，采取啟動醫保政策調整、財政補貼等工作措施。
??（二）加大考核力度，嚴格責任落實。各地區收支計劃完成情況列入全市高質量發展考核內容，并納入地方領導班子、領導干部綜合考核評價和地方政府工作目標責任制考核范圍。由市醫療保障部門會同市財政部門對各地落實市級統籌情況進行年度考評，對完成情況好的地區由市政府辦公室通報表揚，并對當年市風儲金各地結余的劃撥等作適當傾斜；對完成情況差的地區由市政府對當地政府領導進行約談。各地區未按規定補助到位或未嚴格執行繳費政策等情形，導致職工醫保和生育保險基金收入計劃未完成的，由各地政府負責補足或追繳到位；一個預算年度內，各地區超年度職工醫保和生育保險基金支出計劃的，其超年度支出計劃5%以內部分，根據年度市級統籌考評結果，由各地區統收統支前統籌基金累計結余補足。各地區居民醫保財政補助不到位、違規少收多支形成的管理性基金缺口，由各級政府予以補足或追繳到位。醫保、財政、稅務、審計、人民銀行等部門依法履行相應職責，協同推進工作。市、轄市（區）兩級醫保行政部門與經辦機構基金管理的職能職責、工作分工、業務流程另行明確。
??（三）加強基金監管，確保基金安全。努力構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感。建立由醫療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監管工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作，建立健全監督檢查、智能監控、舉報獎勵、信用管理、綜合監管、社會監督等制度，加強行刑銜接，嚴肅查處違法違規行為，公開曝光典型案例。形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。
??（四）加強宣傳引導，營造良好氛圍。市醫保、財政局要會同各地區和有關部門大力宣傳加強基本醫療保險和生育保險市級統籌基金管理的重要意義，共同推進實施市級統籌醫保基金管理模式，結合實際不斷創新和完善管理方式方法，同時加強輿論引導，積極回應社會關切，努力營造基本醫療保險和生育保險市級統籌基金管理的良好氛圍。

??常州市人民政府辦公室

??2020年9月1日