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海南省基本醫療保險門診

慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍

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一、各種惡性腫瘤

（一）認定標準。

?? 1.相關病史資料;

?? 2.以下各項之一：

（1）病理組織學或細胞學結果經專科醫生認定符合診斷標準;

（2）因病情或身體情況不能取得病理組織學或細胞學診斷的患者，需醫療機構專科副主任（含）以上醫師簽署診斷證明書和病情說明，根據相關病史資料，影像學資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標記物資料等進行認定;

（3）血液學檢查、骨髓檢查或染色體檢查，經專科醫生認定，符合血液系統惡性腫瘤的診斷標準。

（二）診療范圍。

1.腫瘤的放療、化療、核醫學治療;

2.惡性腫瘤的靶向、內分泌、疼痛治療及中成藥治療;

3.放、化療不良反應（如骨髓抑制、肝腎功能損害、消化道反應、白細胞和血小板減少）的治療;

4.治療期間及治療后的相關檢查。

二、慢性腎功能衰竭

（一）認定標準。

??1.相關病史資料;

??2.實驗室檢查包括血常規、尿常規、腎功能檢查經專科醫生認定符合慢性腎臟病3期或以上的臨床診斷標準；申請保守治療者，須提供腎臟ECT腎小球濾過率（GFR）檢查結果；

??3.對于CKD3-5期合并嚴重并發癥，內科保守治療無效，必須透析治療的，需具有腎透析資質的認定機構專科副主任（含）以上醫師簽署診斷證明書和病情說明，根據腎透析原始資料進行認定。

??保守治療須符合認定標準第1、2條，行慢性腎臟透析替代治療的必須同時符合第3條。

慢性腎臟病的分期:

1期，GFR>90ml/min/1.73m2

2期，GFR60-89ml/min/1.73m2

3期，GFR30-59ml/min/1.73m2

4期，GFR15-29ml/min/1.73m2

5期，GFR<15ml/min/1.73m2(或已經透析者)

（二）診療范圍。

??1.透析治療;

??2.慢性腎功能不全的并發癥及原發性疾病的治療;

??3.除透析治療外的內科治療及相關的對癥治療;

??4.治療期間及治療后的相關檢查。

三、器官移植術后（心臟、腎、肝、肺、骨髓）

（一）認定標準。

1.相關病史資料;

2.器官移植手術記錄，或相關的影像檢查證實器官移植術后。

（二）診療范圍。

1.抗排斥治療;

2.抗排斥治療期間并發癥的治療;

3.治療期間及治療后的相關檢查。

四、腦血管意外（腦梗塞、腦出血）后遺癥

（一）認定標準。

1.相關住院病史資料；

2.有急性腦血管病史并經CT或MRI證實;

3.合并下列各項癥狀之一：

（1）偏癱肌力4級；

（2）截癱肌力4級；

（3）單手部分肌癱肌力3級；

（4）雙足部分肌癱肌力3級；

（5）單足全肌癱肌力3級；

（6）非肢體癱的中度運動障礙；

（7）語言障礙，吐字不清或智力障礙；

（8）其他神經功能缺損的癥狀。

（二）診療范圍。

1.腦血管疾病原發疾病的藥物治療（如降壓、抗凝或抗血小板聚集、調脂改善腦功能缺損等）;

2.后遺癥及并發癥的對癥治療;

3.治療期間及治療后的相關檢查。

五、帕金森病（綜合征）

（一）認定標準。

1.相關病史資料;

2.有靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢平衡障礙四項癥狀中的兩項;

3.左旋多巴藥物治療有效。

（二）診療范圍。

1.抗震顫麻痹的藥物治療;

2.相關的對癥治療和并發癥的治療;

3.治療期間及治療后的相關檢查。

六、高血壓病

（一）認定標準。

1.相關病史資料；

2.符合下列各項之一：

（1）動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級高血壓診斷標準；

（2）血壓未達到2級診斷標準的，經影像學或實驗室檢查有心、腦、腎、眼底等其中一項靶器官功能損害。

（二）診療范圍。

1.降壓藥物治療；

2.高血壓伴發靶器官功能損害及相關臨床疾病的治療;

3.治療期間及治療后的相關檢查。

七、糖尿病

（一）認定標準。

1.相關病史資料；

2.必須具備（1）或（2），加（3）或（4）中任意一條：

（1）有糖尿病癥狀（口渴、多飲、多食、多尿、消瘦等），隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L；隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L兩次以上；

（2）若無糖尿病癥狀，隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上葡萄糖耐量試驗（OGTT）陽性；隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L多次以上；

（3）至少有一次住院病史或近半年來使用降糖藥或胰島素的記錄；

（4）有并發癥；

（5）妊娠期糖尿病患者，申請有效期一年。

（二）診療范圍。

1.降血糖藥物治療；

2.胰島素注射針頭；

3.糖尿病并發癥的治療；

4.治療期間及治療后的相關檢查。

八、慢性再生障礙性貧血

（一）認定標準。

1.三級醫療機構明確診斷的疾病證明書及相關病史資料；

2.血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標準：

①全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少；

②骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；

③骨髓小粒非造血細胞增多；

④骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；

⑤除外其他引起全血細胞減少的疾病。

（二）診療范圍。

1.藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細胞因子等）；

2.對癥治療；

3.治療期間及治療后的相關檢查。

九、精神病（腦血管病所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙、偏執性精神病、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥）

（一）認定標準。

1.相關病史資料；

2.符合《ICD—10國際疾病分類與診斷標準——精神與行為障礙》相關精神障礙的診斷標準；

3.應持有精神病或精神衛生學執業資格的、精神病專科醫院或二級甲等（含）以上綜合醫院精神科主治醫師（含）以上醫師簽署的精神類疾病出院證明書或門診診斷證明書。

（二）診療范圍。

1.抗精神類疾病的相關藥物治療；

2.精神障礙相關藥物治療的并發癥及不良反應的治療；

3.治療期間及治療后的相關檢查。

十、結核病

（一）認定標準。

1.相關病史資料;

2.痰結核菌涂片或痰結核菌培養陽性;

3.痰結核菌涂片或痰結核菌培養陰性，但胸部影像學檢查發現異常者，需符合下列各項之一：

（1）臨床有結核中毒癥狀或呼吸道癥狀（低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）;

（2）胸部影像學檢查符合肺結核特點;

（3）痰TB-DNA（+）;

（4）經抗結核診斷性治療有效者;

（5）肺外組織病理檢查結果為結核病變者。

4.初治1年；復治2年，如病情需要延長復治期，額外申請延長，延長期限不超過1年。

（二）診療范圍。

1.抗結核藥物治療;

2.并發癥的治療;

3.治療期間不良反應的治療;

4.治療期間及治療后的相關檢查。

十一、泌尿系統震波碎石治療

（一）認定標準。

1.相關病史資料;

2.輔助檢查支持;

3.臨床表現符合。

（二）診療范圍。

1.震波碎石治療;

2.相關藥物治療;

3.治療期間的相關檢查。

十二、肝硬化

（一）認定標準。

1.相關病史資料；

2.符合下列各項之一：

（1）肝活組織檢查有假小葉形成；

（2）有門脈高壓體征：肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產生的側支循環形成如脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血以及因肝功能損害，凝血酶原時間延長；

（3）肝功能、凝血功能、影像學（B超、CT、MRI）等檢查結果均符合肝硬化改變。

（二）診療范圍。

1.保肝藥物治療；

2.相關的對因、對癥和并發癥治療；

3.治療期間不良反應的診斷治療；

4.治療期間及治療后的相關檢查。

十三、系統性紅斑狼瘡

（一）認定標準。

1.三級醫療機構相關病史診斷證明資料;

2.符合下列兩項之一：

（1）實驗室檢查：血常規、腎功能、相關免疫學檢查結果符合系統性紅斑狼瘡改變;

（2）狼瘡細胞檢查結果呈陽性。

（二）診療范圍。

1.藥物治療（糖皮質激素、免疫抑制劑）;

2.并發癥的治療;

3.藥物不良反應的治療;

4.對癥治療;

5.治療期間及治療后的相關檢查。

十四、心臟病（風心病、高心病、肺心病、冠心病）

（一）風心病、高心病、肺心病。

【認定標準】

1.相關病史資料;

2.相關的病史、服用相關疾病藥物治療史、相關的檢查（如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、CT檢查、血液檢查等），符合風心病、高心病、肺心病的診斷；

3.合并心衰：急性心衰需有搶救記錄；慢性心衰需有相關心力衰竭癥狀及體征，符合心力衰竭臨床診斷標準。

【診療范圍】

1.抗心力衰竭和心律失常的治療;

2.與所認定心臟病相關的原發疾病及繼發疾病的治療;

3.治療期間及治療后的相關檢查。

（二）冠心病（心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈搭橋術后）

1.心肌梗死。

【認定標準】

（1）相關病史資料；

（2）憑出院小結及以下標準認定：

①急性心肌梗死的典型臨床表現：疼痛，尤其胸骨后疼痛。可以發生心律失常、低血壓和休克、急性心力衰竭；

②心電圖的特征性改變和動態變化（任1項）：

(a)ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置；

(b)非ST段抬高性心肌梗死：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，或有對稱性T波倒置。部分患者無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變；

(c)實驗室檢查：血心肌壞死標記物增高并呈動態變化（肌鈣蛋白I或T，肌酸激酶同功酶CK-MB）；

（3）合并心衰：急性心衰需有搶救記錄；慢性心衰需有相關心力衰竭癥狀及體征，符合心力衰竭臨床診斷標準。

【診療范圍】

（1）藥物治療;

（2）相關的對癥治療;

（3）治療期間及治療后的相關檢查。

2.心絞痛。

【認定標準】

（1）相關病史資料;

（2）憑出院小結及以下①加②或①加③認定：

①典型心絞痛癥狀，例如典型的發作性胸痛；

②無創檢查（任選2項）：

(a)心電圖（或24小時動態心電圖）表現缺血性ST-T變化;

(b)運動平板心電圖試驗陽性（缺血性ST-T變化）;

(c)放射性核素心肌顯像（含負荷試驗）：缺血性變化；

③選擇性冠狀動脈造影診斷冠心病：1支或多支冠狀動脈管腔狹窄程度達50%及以上；

(3)合并心衰：急性心衰需有搶救記錄；慢性心衰需有相關心力衰竭癥狀及體征，符合心力衰竭臨床診斷標準。

【診療范圍】

（1）藥物治療;

（2）相關的對癥治療;

（3）治療期間及治療后的相關檢查。

3.冠狀動脈搭橋術后。

【認定標準】

1.相關病史資料;

2.手術記錄或相關的影像檢查提示冠狀動脈搭橋術后。

【診療范圍】

（1）藥物治療;

（2）相關的對癥治療;

（3）治療期間及治療后的相關檢查。

十五、血管支架植入術后

（一）認定標準。

1.相關病史資料;

2.具有與心臟病相關的原發疾病病史、臨床表現及體征;具有與血管相關的原發疾病病史、臨床表現及體征;

3.相關的影像檢查（如彩色多普勒、CTA或冠脈造影等）證實支架存在，或提供支架植入手術記錄。

（二）診療范圍。

1.放置支架術后藥物治療;

2.與心臟病或血管相關的原發疾病及繼發疾病的治療;

3.治療期間及治療后的相關檢查。

十六、心臟瓣膜置換抗凝治療

（一）認定標準。

1.相關病史資料;

2.患者行心臟瓣膜置換術后，經三級醫療機構確認需要抗凝治療。

（二）診療范圍。

1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴血管的藥物治療;

2.心臟瓣膜置換術后并發癥的治療;

3.原發心臟病及危險因素的相關治療;

4.治療期間及治療后的相關檢查。

十七、重癥肌無力

（一）認定標準。

1.三級醫療機構相關病史診斷證明資料;

2.符合下列各項之一：

（1）典型臨床癥狀;

（2）抗膽堿酯酶藥物試驗陽性;

（3）血清抗AchR抗體陽性;

（4）肌電圖報告支持重癥肌無力。

（二）診療范圍。

1.藥物治療（抗膽堿酯酶藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等）;

2.對癥治療;

3.治療期間及治療后的相關檢查。

十八、強直性脊柱炎

（一）認定標準。

1.相關病史資料;

2.符合（2）加（1）中任一項。

（1）臨床標準：

①腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善;

②腰椎額狀面和矢狀面活動受限;

③胸廓活動度低于相應年齡、性別正常人。

（2）放射學標準：雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節炎。

（二）診療范圍。

1.藥物治療;

2.疼痛的對癥治療;

3.藥物不良反應治療；

4.治療期間及治療后的相關檢查。

十九、腎病綜合征

（一）認定標準。

1.相關病史資料;

2.符合下列各項之一：

（1）24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結果符合大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L）;

（2）有明顯的腎病綜合征的臨床表現，24小時尿蛋白定量接近但未達3.5g/d，需醫療機構專科副主任(含)以上醫師簽署診斷證明書和病情說明，并根據相關病史資料、24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進行認定。

（二）診療范圍。

1.引發腎病綜合征的原發疾病的治療（如糖皮質激素、細胞毒藥物等免疫抑制治療）;

2.對癥治療（利尿、抗凝、降脂）;

3.藥物不良反應的治療;

4.治療期間及治療后的相關檢查。

二十、系統性硬化癥

（一）認定標準。

1.三級醫療機構相關病史診斷證明資料；

2.符合下列之一：

（1）主要指標：近端硬皮病，表現為對稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚緊硬，同時累及肢體的全部、顏面、頸部和軀干；

（2）具備2個以上次要指標： ①指端硬化；②指端凹陷性瘢痕或指墊變薄；③雙肺底纖維化，排除原發于肺部疾病所致；

（3）任一抗體陽性：抗拓撲異構酶（Scl-70）抗體、 抗著絲點抗體（ACA）、抗核仁抗體（抗RNA聚合酶Ⅰ/Ⅲ抗體、抗PM-Scl抗體）。

（二）診療范圍。

1.藥物治療（如血管活性劑、結締組織形成抑制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑等）;

2.對癥治療;

3.藥物不良反應的治療;

4.治療期間及治療后的相關檢查。

二十一、運動神經元病

（一）認定標準。

1.三級醫療機構相關病史診斷證明資料；

2.符合以下標準：

（1）慢性進程；

（2）表現肌無力或肌萎縮，伴或不伴有肌束震顫；

（3）上下運動神經元受累征象，無感覺障礙；

（4）典型神經源性改變肌電圖（近2年資料）；

（二）診療范圍。

1.對癥支持治療;

2.并發癥治療;

3.治療期間及治療后的相關檢查。

二十二、骨髓增生異常綜合征

（一）認定標準。

1.相關病史資料;

2.實驗室檢查：如血液學檢查、骨髓檢查、染色體檢查等符合骨髓增生異常綜合征的診斷標準。

（二）診療范圍。

1.藥物治療（包括激素治療、細胞因子、免疫調節治療、化學治療等）;

2.對癥支持治療;

3.治療期間及治療后的相關檢查。

二十三、血友病

（一）認定標準。

1.三級醫療機構相關病史診斷證明資料；

2.出血時間、PLT計數及PT正常，且符合以下任兩項：

①APTT延長；②FⅧ活性減低；③FⅨ活性減低。

（二）診療范圍。

1.替代治療;

2.藥物治療;

3.對癥治療;

4.治療期間及治療后的相關檢查。

二十四、原發性青光眼

（一）認定標準。

同時符合1加2、3、4中的二項或以上：

1.相關病史資料；

2.眼壓升高〔普通眼壓計>2lmmHg，坐位測量>23mmHg（Goldmann壓平眼壓計）〕；

3.視網膜神經纖維層缺損或視盤改變（視盤損害）；

4.視野缺損（青光眼性視野損害）。

（二）診療范圍。

1.藥物治療;

2.治療期間及治療后的相關檢查。

二十五、癲癇病

（一）認定標準。

符合1加3或2加3。

1.相關病史住院資料;

2.近一年出現兩次以上癇性發作;

3.腦電圖描記報告符合癲癇的診斷標準。

（二）診療范圍。

1.抗癲癇藥物治療;

2.鎮靜催眠、抗焦慮藥物治療。

二十六、慢性阻塞性肺疾病

（一）認定標準。

1.慢性咳嗽、咳痰、氣喘病史兩年或以上;慢性支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變相關的病歷記錄資料;

2.肺功能檢查：FEV1/FVC＜70%，FEV1占預計值%≤50%;

3.X線、ECG、CT等檢查排除其他疾病。

（二）診療范圍。

1.藥物治療;

2.治療期間及治療后的相關檢查。

二十七、小兒腦性癱瘓

（一）認定標準。

1.三級醫療機構或二級專科醫療機構診斷證明資料；

2.持續存在中樞性運動和姿勢發育障礙。

（二）診療范圍。

1.康復治療;

2.藥物治療;

3.治療期間及治療后的相關檢查。

二十八、性早熟

（一）認定標準。

1.三級醫療機構或二級專科醫療機構診斷證明資料；

2.女孩8歲、男孩9歲之前出現第二性征（女孩：乳房發育、陰毛、月經來潮、腋毛；男孩：睪丸增大、遺精、陰毛、腋毛、喉結、聲音低沉）；

3.治療期限2年，如需延長治療的，經評估后視病情延長，延長期限不得超過1年。

（二）診療范圍。

1.藥物治療;

2.治療期間及治療后的相關檢查。

二十九、小兒智力障礙

（一）認定標準。

1.三級醫療機構或二級專科醫療機構診斷證明資料；

2.16歲以下者智力明顯低于同齡人的平均水平；16歲以上者智商IQ小于70。

（二）診療范圍。

1.藥物治療;

2.對癥綜合治療;

3.并發癥治療;

4.治療期間及治療后的相關檢查。

三十、廣泛性發育障礙

（一）認定標準。

1.相關病史資料；

2.符合《ICD—10國際疾病分類與診斷標準——精神與行為障礙》相關精神障礙的診斷標準；

3.應持有精神病或精神衛生學執業資格的、精神病專科醫院或二級甲等（含）以上綜合醫院精神科主治醫師（含）以上醫師簽署的精神類疾病出院證明書或門診診斷證明書。

（二）診療范圍。

1.對癥綜合治療;

2.并發癥治療;

3.藥物治療;

4.治療期間及治療后的相關檢查。

三十一、地中海貧血（中間型、重型）

（一）認定標準。

符合1加2或1加3。

1.相關病史資料；

2.實驗室檢查符合之一：見HbH包涵體、見Hb-Bart、HbA2>3.5%、HbF>1%；

3.地中海貧血基因檢測報告陽性。

（二）診療范圍。

1.藥物治療；

2.對癥治療；

3.治療期間及治療后的相關檢查。

三十二、類風濕關節炎

（一）認定標準。

1.相關病史資料；

2.符合以下4項或以上：

①晨僵：至少60分鐘以上；

②≥3個關節區的關節炎；

③對稱性關節腫痛：腕、掌指關節或近端指間關節多發，關節壓痛；

④關節畸形；

⑤皮下結節；

⑥手X光片改變；

⑦抗環狀瓜氨酸（CCP）抗體、類風濕因子（RF）、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）至少兩項以上檢查結果異常；

⑧癥狀持續時間≥6周。

（二）診療范圍。

1.藥物治療（非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、慢作用抗風濕藥、腎上腺皮質激素、植物藥等）；

2.治療期間及治療后的相關檢查。

三十三、風濕性關節炎

（一）認定標準。

1.相關病史資料；

2.反復發作，呈游走性、多發性關節炎（關節和肌肉游走性酸楚、紅腫、疼痛）；

3.白細胞、血沉、C反應蛋白、抗鏈球菌溶血素“0”、咽拭子培養兩項以上結果異常；

（二）診療范圍。

1.藥物治療；

2.治療期間及治療后的相關檢查。

三十四、甲狀腺功能亢進癥

（一）認定標準。

1.相關病史資料；

2. 符合（1）加（2)或（1）加（3）：

（1）血清甲狀腺激素水平增高、TSH減低、TRAB陽性；

（2）甲狀腺腫大；

（3）高代謝癥狀和體征：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進等。

（二）診療范圍。

1.藥物保守治療；

2.治療期間及治療后的相關檢查。

三十五、甲狀腺功能減退癥

（一）認定標準。

1.相關病史資料；

2.低代謝癥狀和體征：畏寒、乏力、嗜睡、記憶力減退、粘液性水腫、體重增加、貧血貌，女性月經紊亂或者月經增多及不孕，兒童智力低下及生長發育遲緩等；

3.血清甲狀腺激素水平降低。

（二）診療范圍。

1.藥物治療；

2.原發病治療；

3.治療期間及治療后的相關檢查。

三十六、阿爾茨海默病（癥）

（一）認定標準。

1.三級醫療機構或二級專科醫療機構診斷證明資料；

2.核心臨床標準：

①符合癡呆診斷標準（須有兩項或兩項以上認知域受損）；

②遺忘綜合征（學習和近記憶下降，伴1個或1個以上其他認知域損害）或者非遺忘綜合征（語言、視空間或執行功能三者之一損害，伴1個或1個以上其他認知域損害）；

③有明確的認知損害病史；

④起病隱襲，癥狀在數月至數年中逐漸出現。

3.排除其他原因所致的癡呆。

（二）診療范圍。

1.改善認知功能、控制精神癥狀藥物治療；

2.并發癥治療；

3.治療期間及治療后的相關檢查。