??? 自2018年國家醫(yī)保局成立以來，我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展迅速，不僅在保障人民群眾基本醫(yī)療需求上成效突出，更是在賦能醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用，為健康中國建設(shè)注入了強(qiáng)大經(jīng)濟(jì)動(dòng)力。近日，國家醫(yī)保局發(fā)布 《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，剖析全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)，我們可以清晰地看到醫(yī)保在推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)進(jìn)步和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展方面的貢獻(xiàn)。
??? 一、醫(yī)保基金堅(jiān)實(shí)支撐，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)步前行
??? 醫(yī)保基金作為醫(yī)療保障體系的核心資金來源，為醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)健發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)后盾。2018年至2024年，醫(yī)保基金累計(jì)支出達(dá)16.48萬億元，年均增速達(dá)11%。如此大規(guī)模且穩(wěn)定增長(zhǎng)的資金投入，全方位地支持了醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。
??? 在日常運(yùn)營中，醫(yī)保基金作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來源之一，其及時(shí)性、足額性直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)金流穩(wěn)定性、服務(wù)質(zhì)量提升和可持續(xù)發(fā)展。2024年，基本醫(yī)保基金支出29764億元，同比增長(zhǎng)5.5%。2024年上半年，全部完成2023年度與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金清算，還清欠了2023年以前拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)款項(xiàng)48.7億元，實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的及時(shí)足額支付。這一舉措緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力，確保其能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，持續(xù)為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金的有力支持下，有資金更新醫(yī)療設(shè)備、改善就醫(yī)環(huán)境，提升整體醫(yī)療服務(wù)水平，讓居民能夠就近享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。
??? 醫(yī)保基金預(yù)付制度也是一大創(chuàng)新舉措。國家醫(yī)保局與財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號(hào)），在國家層面統(tǒng)一和完善醫(yī)保基金預(yù)付制度，將“預(yù)付金”轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)落實(shí)政策較好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“賦能金”。通過這種方式，鼓勵(lì)地方醫(yī)保部門向符合規(guī)定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保基金，并適當(dāng)向政策執(zhí)行好的機(jī)構(gòu)傾斜。這不僅緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金運(yùn)行壓力，還激勵(lì)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極提升自身服務(wù)質(zhì)量和管理水平，以爭(zhēng)取更多的醫(yī)保支持。一些大型醫(yī)院利用預(yù)付金，加大了對(duì)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)的投入，吸引了更多優(yōu)秀醫(yī)療人才，開展了更多前沿的醫(yī)療技術(shù)研究和應(yīng)用，推動(dòng)了我國醫(yī)療技術(shù)水平向更高層次邁進(jìn)。
??? 二、醫(yī)保改革深度賦能，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效
??? 醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵舉措。截至2024年底，基本實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)統(tǒng)籌地區(qū)、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，按病種付費(fèi)出院人次占比超過90%，按病種付費(fèi)的基金占全部符合條件住院醫(yī)保基金支出比例達(dá)到80%左右。九成以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了特例單議、談判協(xié)商機(jī)制，所有統(tǒng)籌地區(qū)建立了醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。
??? 這種支付方式的轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、規(guī)范診療行為。在按病種付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本、提高效益，加強(qiáng)了內(nèi)部管理，優(yōu)化了診療流程，避免不必要的醫(yī)療浪費(fèi)。醫(yī)院更加注重合理用藥、合理檢查，提高醫(yī)療資源的利用效率。同時(shí)，為了在醫(yī)保支付范圍內(nèi)提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展臨床路徑管理，規(guī)范疾病診療過程，提高醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定性和可控性。眾多醫(yī)院通過實(shí)施臨床路徑，縮短了患者的平均住院日，降低了次均醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者的滿意度。
??? 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革也是醫(yī)保賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要方面。2024年，新增內(nèi)蒙古、浙江、四川三個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)省份。31個(gè)省份均開展調(diào)價(jià)評(píng)估工作。目前，已經(jīng)發(fā)布30批立項(xiàng)指南，其中輔助生殖類全部落地，并納入醫(yī)保報(bào)銷。通過合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，更好地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了合理的收入補(bǔ)償。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化趨勢(shì)，2024年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革特別增設(shè)了安寧療護(hù)、免陪護(hù)照護(hù)等新型服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目；同時(shí)創(chuàng)新設(shè)立航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)價(jià)格體系，既保障急危重癥患者的緊急救治需求，又助力低空經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。在促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新方面，率先設(shè)立人工智能輔助診療、醫(yī)學(xué)3D打印建模、腦機(jī)接口植入術(shù)等價(jià)格項(xiàng)目，為創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用和產(chǎn)業(yè)化發(fā)展提供了制度保障。
??? 三、醫(yī)保談判激活創(chuàng)新，引領(lǐng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級(jí)發(fā)展
??? 建立以新藥為主體的醫(yī)保準(zhǔn)入和談判續(xù)約機(jī)制，是醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的重要抓手。在過去，創(chuàng)新藥從上市到進(jìn)入醫(yī)保目錄往往需要漫長(zhǎng)的時(shí)間，這使得許多患者難以在第一時(shí)間用上最新的治療藥物，同時(shí)也限制了醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新積極性。但自2018年以來，情況發(fā)生了改變。
??? 創(chuàng)新藥從上市到納入醫(yī)保的時(shí)間大大縮短，這得益于醫(yī)保動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的建立。自2018年起，國家醫(yī)保局連續(xù)7年開展醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，累計(jì)835種藥品新增進(jìn)入目錄范圍，其中2024年新納入藥品91種。這一機(jī)制讓更多臨床必需、療效顯著的創(chuàng)新藥能夠快速進(jìn)入醫(yī)保目錄，惠及廣大患者。例如，一些治療罕見病的創(chuàng)新藥，在納入醫(yī)保目錄后，患者的用藥負(fù)擔(dān)大幅減輕，同時(shí)也為相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)提供了更廣闊的市場(chǎng)空間，激勵(lì)他們持續(xù)投入研發(fā)。僅2025年上半年中國創(chuàng)新藥對(duì)外授權(quán)交易總金額就接近500億美元。
??? 醫(yī)保談判新增藥品在協(xié)議期內(nèi)的銷售額和醫(yī)保基金支出數(shù)據(jù)也充分說明了這一機(jī)制的成效。2018年至2024年，醫(yī)保談判新增藥品協(xié)議期內(nèi)銷售額超過5400億元，其中醫(yī)保基金支出超過3700億元。這不僅體現(xiàn)了醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新藥的支持力度，也反映出創(chuàng)新藥在市場(chǎng)上的巨大潛力。通過醫(yī)保談判，藥品價(jià)格得到合理調(diào)控，既保障了患者的用藥可及性，又為醫(yī)藥企業(yè)提供了合理的利潤(rùn)空間，促使企業(yè)加大研發(fā)投入，形成了良性循環(huán)。越來越多的醫(yī)藥企業(yè)開始重視創(chuàng)新研發(fā)，加大在創(chuàng)新藥領(lǐng)域的投入，我國的醫(yī)藥創(chuàng)新能力得到了顯著提升。
??? 四、藥品耗材帶量采購，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展
??? 制度化常態(tài)化開展藥品耗材集中采購，是醫(yī)保賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的又一重要舉措。通過集中帶量采購，以量換價(jià)，降低了藥品和耗材的價(jià)格，提高了患者用藥可及性，同時(shí)也規(guī)范了市場(chǎng)秩序，促進(jìn)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。
??? 截至2024年，已累計(jì)開展10批國家組織藥品集采，共納入435種藥品，累計(jì)開展5批國家組織高值醫(yī)用耗材集采，覆蓋心內(nèi)科、骨科、眼科等領(lǐng)域7大類高值醫(yī)用耗材。每一批次的集采都取得了諸多成效，特別是減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)。在高值醫(yī)用耗材方面，如第五批國家組織高值醫(yī)用耗材集采，納入外周血管支架、人工耳蝸2個(gè)品種，同樣使得這些原本價(jià)格高昂的耗材價(jià)格下降，提高了患者的可及性。如單側(cè)人工耳蝸20萬變?yōu)殡p側(cè)人工耳蝸10萬元，醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)一步減輕經(jīng)濟(jì)壓力，為眾多聽障患者帶來了福音。
??? 集采不僅降低了價(jià)格，還推動(dòng)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)優(yōu)化。對(duì)于仿制藥企業(yè)而言，集中帶量采購促使其從過去依賴“帶金銷售”的發(fā)展模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙粤咳佟钡膬r(jià)值取向。一些企業(yè)通過技術(shù)改造，提升了藥品的質(zhì)量一致性，不僅在國內(nèi)市場(chǎng)贏得了更多機(jī)會(huì)，還開始拓展海外市場(chǎng)，提升了我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在國際上的競(jìng)爭(zhēng)力。如齊魯制藥28款集采中選藥品暢銷全球33個(gè)國家和地區(qū)，其吉非替尼片、奧沙利鉑注射液、注射用頭孢曲松鈉等集采中選藥品在美國市場(chǎng)份額排名前列。
??? 同時(shí)，集采也為創(chuàng)新藥和創(chuàng)新醫(yī)療器械的發(fā)展騰出了數(shù)千億元市場(chǎng)空間。隨著仿制藥價(jià)格回歸合理水平，醫(yī)藥企業(yè)有更多資源和動(dòng)力投入到創(chuàng)新研發(fā)中，推動(dòng)我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)型轉(zhuǎn)變。一些專注于創(chuàng)新藥研發(fā)的企業(yè)，在集采政策的引導(dǎo)下，獲得了更多的研發(fā)資金和市場(chǎng)關(guān)注，加速了創(chuàng)新藥的研發(fā)進(jìn)程，為我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展注入了新的活力。
??? 當(dāng)談判藥讓PD-1抑制劑走進(jìn)縣域醫(yī)院，當(dāng)集采推動(dòng)人工耳蝸價(jià)格降至萬元級(jí)，中國醫(yī)保已從被動(dòng)的費(fèi)用支付者逐步轉(zhuǎn)型為主動(dòng)的產(chǎn)業(yè)生態(tài)構(gòu)建者。通過醫(yī)保基金的大力投入、談判機(jī)制的建立、集采政策的優(yōu)化、支付體系的重塑、價(jià)格改革的試點(diǎn)，我國醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在近年來取得了長(zhǎng)足發(fā)展。展望未來，隨著醫(yī)保制度的不斷完善和改革的持續(xù)深化，醫(yī)保將繼續(xù)為醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展注入強(qiáng)勁動(dòng)力，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、可及的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品，助力健康中國建設(shè)目標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)。