??? 一、制定背景
??? 為貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的重要指示批示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管的部署要求，強(qiáng)化醫(yī)保行政部門(mén)監(jiān)管、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理、行業(yè)部門(mén)主管和地方政府屬地監(jiān)管“五個(gè)責(zé)任”落實(shí)，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)保基金的違法行為，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線，推動(dòng)全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為奮力打造“一區(qū)兩城”、加快建設(shè)現(xiàn)代化新荷塘提供有力保障。根據(jù)國(guó)務(wù)院和省、市關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管相關(guān)規(guī)定，結(jié)合區(qū)情實(shí)際，特制定《荷塘區(qū)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《細(xì)則》）。
??? 二、重要意義
??? 1.守護(hù)群眾“救命錢(qián)”。通過(guò)全領(lǐng)域、全流程、全要素常態(tài)化監(jiān)管，確保每一分錢(qián)都花在參保人身上。
??? 2.推動(dòng)治理現(xiàn)代化。以制度形式固化“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信”的多元共治格局，為基層醫(yī)保治理提供制度依據(jù)。
??? 三、制定依據(jù)
??? 依據(jù)：《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理長(zhǎng)效機(jī)制的通知》（湘政辦發(fā)〔2023〕45號(hào)）等。
??? 四、內(nèi)容解讀
??? 《細(xì)則》分為強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系建設(shè)、推進(jìn)專(zhuān)項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化、推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化、推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化、健全完善協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制、強(qiáng)化保障措施六部分。
??? 第一部分，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系建設(shè)。一是完善醫(yī)保基金監(jiān)管內(nèi)部監(jiān)督制度。二是建立醫(yī)保違法違規(guī)問(wèn)題清單管理制度。三是完善困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理機(jī)制。四是健全異地就醫(yī)監(jiān)管制度。五是健全醫(yī)保信用管理制度。
??? 第二部分，推進(jìn)專(zhuān)項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。一是強(qiáng)化突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治。二是強(qiáng)化專(zhuān)項(xiàng)整治成果轉(zhuǎn)化。三是配合做好飛行檢查。四是加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理。
??? 第三部分，推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化。一是強(qiáng)化智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用。二是強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)智能審核。三是鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展事前提醒。
??? 第四部分，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。一是暢通舉報(bào)投訴渠道。二是健全社會(huì)監(jiān)督員制度。三是加強(qiáng)醫(yī)保信息公開(kāi)。
??? 第五部分，健全完善協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制。一是強(qiáng)化醫(yī)保政策協(xié)同。二是強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理協(xié)同。三是強(qiáng)化衛(wèi)生健康與醫(yī)保部門(mén)協(xié)同。四是強(qiáng)化市場(chǎng)監(jiān)管與醫(yī)保部門(mén)協(xié)同。五是強(qiáng)化行紀(jì)銜接。六是強(qiáng)化行刑銜接。七是強(qiáng)化綜合監(jiān)管。
??? 第六部分，強(qiáng)化保障措施。一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。二是強(qiáng)化責(zé)任追究。三是加強(qiáng)政策宣傳。