伊犁哈薩克自治州醫療保障局，各地（州、市）醫療保障局：
為貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，健全嚴密有力的基金監管機制，確保醫保基金安全，結合國家醫療保障局重點工作和我局年度工作安排，現就做好2020年全區醫療保障基金監管工作通知如下：
一、持續鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢
1.實現監督檢查全覆蓋。建立醫保基金監督檢查制度，推進監管制度化、常態化，將監督檢查全覆蓋工作作為每年基金監管的規定動作和重點工作。以各統籌地區為責任主體，全年實現對轄區內全部定點醫藥機構開展預先告知的全覆蓋現場檢查。以自治區醫保部門為主，通過飛行檢查、明察暗訪等方式，開展對醫保經辦機構和定點醫藥機構的隨機抽查復查。堅持周調度、月考核等制度，推動各地交流互鑒，及時通報進展情況。
2.開展自查自糾專項治理。以醫保經辦機構和定點醫療機構為重點，會同相關部門分類開展自查自糾專項治理。針對經辦機構，依據經辦管理服務相關制度，重點治理內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保、虛假繳費、違規拖欠定點醫藥機構費用，以及內部人員“監守自盜”“內外勾結”等行為。針對定點醫療機構，重點治理掛床住院、誘導住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、超標準收費、重復收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規行為。4月底前各地醫保部門完成方案報備，6月底前完成自查自糾（相關數據的起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日），11月底前自治區醫保部門完成抽查復查。
3.扎實開展飛行檢查。做好國家、自治區飛行檢查迎檢及后續調查、核實、處理、曝光、報告等工作。認真組織好國家醫療保障局安排赴內地省（區、市）飛行檢查工作。7-11月組織開展自治區飛行檢查及抽查復核工作，抽查比例不低于10%，對醫保經辦機構和定點醫療機構自查后仍發現問題的，依法依規從嚴頂格處理。及時總結經驗教訓，創新方式方法，拓展檢查深度廣度，提升飛行檢查質量。
二、健全完善基金監管制度體系建設
4.完善行政執法工作機制。將2020年作為醫保基金監管規范年。落實行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度和“雙隨機、一公開”監管，推動基金監管執法信息公開透明、執法全過程留痕、執法決定合法有效。建立和完善決策程序、監管規則，有效約束規范行政自由裁量權。建立監管執法人員名錄庫和檢查對象名錄庫。
5.推進基金監管信用體系。將欺詐騙保行為納入信用管理體系，探索建立醫療機構信息報告制度，以推進行業自律、開展聯合懲戒等為重點，加快形成針對定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、參保人員、經辦機構等主體的基金監管信用評價指標體系，強化自我管理主體責任，促進行業規范和自我約束。
三、提升醫保基金監管治理能力水平
6.完善監督檢查工作機制。構建“橫到邊、縱到底”醫保基金監督檢查管理體系。健全完善部門聯動工作機制，實現基金監管全鏈條無縫銜接。完善引入第三方力量參與基金監管的管理運行機制，推進政府購買服務的制度化、規范化、常態化，建立按服務績效付費工作機制。
7.推動“兩試點一示范”工作。指導烏魯木齊市加快醫保智能監控示范點建設，部署上線國家統一的智能監控系統和15項編碼標準，推行醫保智能審核和實時監控，將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規則嵌入醫院信息系統，推動醫保智能監控工作提速增效。做好今年6-7月國家醫保局組織開展“兩試點一示范”中期評估工作，總結階段性進展和成效，提煉推廣典型經驗。
8.加強基金監管能力建設。制定培訓計劃，開展基金監管干部全員全覆蓋培訓，不斷提升監管能力，全力打造職業化、專業化、規范化監管隊伍。按國家要求加快推進基金監管執法裝備標準化建設，提高現代科技手段在執法辦案中的應用水平。
四、營造全社會共同監督良好氛圍
9.抓好集中宣傳月活動。結合當前疫情防控形勢，以“打擊欺詐騙保 維護基金安全”為主題，4月份在全區集中開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，解讀醫保基金監管法律法規與政策，引導公眾正確認知和主動參與基金監管工作，推動宣傳工作常態化、長效化。各地于5月10日前將集中宣傳月活動總結及相關資料報送自治區醫療保障局。
10.強化社會監督和警示教育。暢通群眾監督渠道，統一投訴舉報電話。進一步落實舉報獎勵辦法，完善舉報線索督辦和反饋工作流程，探索建立內部舉報人等制度。健全完善醫保基金社會監督員等制度，支持動員社會各界參與監管。加大典型案件曝光力度，及時公開公示重大案情信息，形成有效震懾。
五、全面加強基金監管組織保障
11.統一思想認識。各級醫保部門要認真落實習近平總書記關于基金監管工作的重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，始終把維護基金安全作為首要任務，提高政治站位，嚴肅紀律規矩，把準重點，突破難點，保質保量完成各項工作任務。
12.強化責任落實。全面落實基金監管行政執法責任制和問責制，強化廉潔自律、公平公正監管。對忠于職守、履職盡責的，要給予表揚和鼓勵；對未履行、不當履行監管職責的，嚴肅追責問責；涉嫌違法犯罪的，移送司法機關依法處理。要挖掘工作潛力，加強工作交流，及時總結推廣基金監管先進經驗。
自治區醫療保障局
2020年3月18日