滬衛藥政〔2019〕5號
各區衛生健康委，申康醫院發展中心、有關大學、中福會，各市級醫療機構，市衛生健康委監督所，市醫學會，市醫療質量控制管理事務中心:
為切實加強本市醫療機構麻醉藥品和精神藥品（以下簡稱“麻精藥品”）采購、儲存和使用等各個環節管理，保證患者正常醫療需求，防止麻精藥品流入非法渠道，根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《衛生部關于印發〈醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定〉的通知》《衛生部關于印發〈麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規定〉的通知》《關于做好本市麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓和考核工作的通知》《關于進一步加強藥品、醫療器械采購使用管理有關工作的通知》等規定，結合本市實際，現就進一步加強本市醫療機構麻精藥品管理工作通知如下：
一、提高思想認識，落實主體責任
各區衛生健康委、各辦醫主體和醫療機構必須高度重視醫療機構麻精藥品管理工作，要充分認識到此項工作的特殊性和重要性，加強領導，明確并壓實屬地責任、部門責任、單位責任、崗位責任。嚴格落實麻精藥品管理的相關法律法規要求，在保證臨床合理需求的同時，嚴防相關藥品從醫療機構流入非法渠道。
醫療機構的主要負責人是本單位麻精藥品安全管理與合理應用的第一責任人，并在藥事會下設麻醉和精神藥品管理小組，指定專職人員負責麻精藥品日常管理工作。各醫療機構應根據有關要求，建立完善并嚴格執行麻精藥品管理的規章制度，具體包括印鑒卡管理、采購、驗收、儲存、保管、發放、調配、使用、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查等制度，明確各崗位人員的職責，將責任落實到人，確保各項措施落實到位，定期組織自查，做好檢查記錄，及時糾正存在的問題和隱患，保證麻精藥品的合法、安全、規范使用。
二、加強制度建設，強化使用監管
（一）完善相關制度
各醫療機構要建立麻醉藥品使用前保管的專職雙人、處方的雙核對、用藥后麻醉單的雙簽名制度。建立麻醉藥品、第一類精神藥品棄液處置管理制度，規范麻醉藥品、第一類精神藥品使用后核對、棄液處置的方法和流程。建立在監控下執行棄液處置及操作人和證明人的雙人雙簽制度，建立藥物使用量及棄液量的記錄臺賬，明確做到“日清日結”。
（二）加強物防和技防措施
醫療機構麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜，門、窗有防盜設施并安裝報警裝置。門急診藥房、住院藥房、病區、手術室、內鏡室等儲存和使用麻醉藥品、第一類精神藥品的部門應當配備保險柜及必要的防盜設施。重點加強手術室藥品安全防范，通過手術室門禁系統管理，控制麻醉醫師及有關人員進入手術室藥房的權限，紅外可視監控取藥行為。麻醉藥箱要實施“一人一箱”“專人專箱”模式管理，麻醉醫師與麻醉藥箱一一對應，責任落實到人。醫療機構要依托信息化建設平臺和采用醫療大數據分析手段，加強對醫師開具麻醉藥品處方的管理，強化麻醉藥品使用的過程監管，降低不良事件發生的風險。
（三）加強使用過程監管
醫療機構必須對麻醉藥品、第一類精神藥品使用實行全過程、可追溯管理，特別是用量追蹤，實現來源可查、去向可追、責任可究的臨床安全應用閉環式管理。嚴格落實執行手術室、內鏡室等部門麻醉藥品、第一類精神藥品使用、棄液處置、空安瓿廢貼回收銷毀等的雙人雙簽管理要求。
三、加強審核點評，做好監測預警
各醫療機構應按照《處方管理辦法》《醫療機構處方審核規范》等規定，依托醫療機構信息化系統平臺，開展麻精藥品處方審核和臨床應用專項處方點評工作，監測麻精藥品的臨床使用情況，密切關注用量異常波動，做好預警工作。同時，重視處方點評結果的應用，定期公布處方點評結果，登記和通報不合理處方，規范處方行為。
四、提升業務能力，明確管理資質
各區衛生健康委和二、三級醫療機構必須做好醫師、藥師麻精藥品使用培訓考核工作，嚴格麻精藥品處方權和調劑人員資質管理，落實具有麻精藥品處方權醫師和調劑資格藥師的備案工作。
持續加強對醫務人員的麻精藥品專題培訓，提升相關人員的業務能力。各醫療機構應對涉及麻精藥品管理和使用的醫學、藥學、護理人員開展培訓，每年不少于2次。培訓內容應包括相關法律、法規、規定、麻精藥品使用及管理制度、麻精藥品臨床應用指導原則和職業道德及警示教育等。
五、加強日常監督，健全問責機制
各醫療機構要將麻精藥品管理列入本單位年度目標責任制考核，每年開展不少于2次自查，加強麻精藥品全生命周期可追溯管理。市衛生健康委監督所負責開展日常監管，市臨床藥事管理質量控制中心和市麻醉質量控制中心負責開展定期督查（每年不少于2次）和不定期抽查。對執行落實不力、管理存在漏洞的醫療機構或個人，將根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《上海市醫療機構不良執業行為記分管理辦法》《上海市醫師不良執行行為記分管理辦法（試行）》以及“1+7”規范性文件要求等，視情節輕重，按規定給予相應處罰，并嚴肅追究相關人員責任；構成犯罪的，移交公安機關。
各醫療機構要在前階段自查、督查的基礎上，尤其要針對重點環節，以“查隱患、補短板，嚴措施”為要求，對麻精藥品使用及安全管理情況進一步開展自查與整改。各區衛生健康委、各辦醫主體要加強對所轄所屬醫療機構麻精藥品管理的指導與督查，我委將就整改措施落實情況組織重點督查和抽查。?
?
上海市衛生健康委員會
2019年8月26日
?