冀醫保規〔2020〕7號
省本級醫療保險各參保單位，相關定點醫療機構：
為深化醫療保障領域“放管服”改革，突出便民利民，切實提升醫保經辦服務水平和公共服務能力，決定將省本級醫療保險門診慢性（或特殊）病資料受理和資格認定委托醫保協議定點醫療機構承辦，現將有關事項通知如下:
一、關于承辦醫療機構
在省醫保協議定點醫療機構中，選擇臨床科室設置齊全、醫療綜合實力和技術水平較高、醫保管理服務規范、具備直接結算資格的河北省人民醫院，河北醫科大學第一、二、三、四醫院，河北省中醫院，河北省胸科醫院，石家莊市第一醫院8所醫院作為省本級門診慢性（或特殊）病資料受理和資格認定的醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）。
二、關于政策標準
省本級醫療保險門診慢性（或特殊）病的申報資格、病種范圍、認定標準和醫療待遇仍按現行政策規定執行。
（一）省本級38種門診慢性病
1.申報資格。參加省本級公務員補助（或10%補充）醫療保險的門診慢性病參保患者。
2.病種范圍。（1）惡性腫瘤；（2）阻塞性肺氣腫；(3)慢性肺源性心臟病；(4)支氣管哮喘；(5)慢性心功能衰竭；(6)慢性房顫；(7)高血壓病；(8)冠心病；(9)心肌病（原發性）；(10) 消化性潰瘍；(11)慢性肝炎；(12)肝硬化；(13) 慢性腎小球腎炎；(14) 腎病綜合征；(15) 慢性腎功能衰竭；(16) 再生障礙性貧血；(17) 白細胞減少癥；(18) 骨髓增生異常綜合征；(19)血小板減少性紫癜；(20)甲亢性心臟病；(21)甲狀腺功能減退癥；(22)皮質醇增多癥；(23) 原發性醛固酮增多癥；(24)原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥；(25)糖尿病；(26)系統性紅斑狼瘡；(27)系統性硬皮病；(28)類風濕性關節炎（嚴重）；(29)腦血管病；(30)多發性硬化；(31)震顫麻痹；(32)運動神經元病；(33)重癥肌無力；(34)精神分裂癥；(35)結核；(36)股骨頭壞死；(37)慢性骨髓炎；(38)血友病。
3.認定標準。省本級38種門診慢性病認定標準詳見評審認定系統。
(二）省本級9種門診慢性病
1.申報資格。參加省本級4%補充醫療保險的門診慢性病參保患者。
2.病種范圍。(1)惡性腫瘤疾病放(化)療；(2)尿毒癥透析；(3)器官移植后使用抗排斥免疫調節劑；(4)腦血管病后遺癥神經功能缺損；(5)心肌梗塞；(6)慢性中重度癥病毒性肝炎；(7)慢性肺源性心臟病；(8)高血壓三級高危及以上；(9)活動性結核病。
3.認定標準。省本級9種門診慢性病認定標準詳見評審認定系統。
（三）省本級4種門診特殊疾病
1.申報資格。參加省本級職工基本醫療保險的門診特殊疾病參保患者。
2.病種范圍。（1）惡性腫瘤門診放化療、內分泌治療、靶向藥品治療；（2）腎功能不全門診血液透析治療、腹膜透析治療；（3）器官移植術后門診抗排異治療；（4）血友病的門診治療。
3.認定標準。省本級4種門診特殊疾病認定標準詳見評審認定系統。
三、關于病種申報及認定流程
（一）門診慢性病認定。申報人（省本級參保患者本人，以下簡稱“申報人”）應提供真實有效的慢性病認定所需相關資料，由定點醫療機構對申報人申請門診慢性病認定，實行隨來隨受理，按時限審核認定，認定通過網上公布后即可享受門診慢性病醫保相關待遇，同一病種認定每月限申報一次。
1.申報流程。申報人登陸微信客戶端搜索“省本級門慢特病申報平臺”，進行線上注冊，填報個人基本信息，同時上傳能佐證所申報病種必要的病歷、相關檢查等資料，自主選擇具有認定資格的協議定點醫療機構及相應科室（申報人不自主選擇的，網報系統將為其分配定點醫療機構及相應科室），填寫完整后線上提交。
2.參保單位人事部門審核。申報人所屬單位人事部門在線審核申報人信息真實性，對參保狀態正常（無欠繳、無停保等）、情況屬實的申報人于兩個工作日內予以審核。參保單位審核通過后，申報人應及時到所選定點醫療機構（或網報系統為其分配定點醫療機構）進行現場認定。
3.認定流程
（1）初審。申報人攜帶相關紙質病史資料到自主選定（或網報系統為其分配）的定點醫療機構相應科室進行門診慢性病病種認定。按照定點醫療機構門診就醫掛號相關規定的方式，將相關資料交由定點醫療機構相應科室具備病種認定資格的醫師。醫師須嚴格核對申報人身份信息，并按照慢性病病種認定標準進行初審；對符合認定條件的，在網報系統進行確認，確認后線上提交復審醫師；對不符合認定條件的，在網報系統中填寫不予認定理由；對申報材料不支持認定需進一步補充檢查的，須在網報系統中填寫補充檢查相關信息，申報人完善相關檢查后可繼續申報（備注：檢查發生的費用由申報人個人賬戶或門診統籌支付）。初審醫師務必于受理當日完成門診慢性病初審認定工作。
（2）復審。定點醫療機構相關認定科室具備病種復審認定資格的副主任及以上職稱的醫師進行復審；復審醫師應結合初審意見線上審核，對符合認定條件的在網報系統進行確認；對不符合認定條件的，在網報系統中填寫不予認定理由；復審后須及時提交網報系統。復審醫師請在初審醫師提交后三個工作日內完成復審認定工作。
4.查詢認定結果。申報人可于初審醫師對申報材料確認齊全受理20個工作日后，通過申報系統查詢認定結果，對符合條件的申報人網上公布后即可享受門診慢性病相關待遇。
（二）門診特殊疾病認定。申報人應提供真實有效的門診特殊病認定所需相關資料，由定點醫療機構對申報人申請門診特殊疾病認定，實行隨來隨受理，當日認定通過后，次日即可享受門診特殊病醫保相關待遇。
1.申報流程。申報人登陸微信客戶端搜索“省本級門慢特病申報平臺”進行線上注冊，填報個人基本信息，同時上傳能佐證所申報病種必要的病歷、相關檢查等資料，自主選擇具有認定資格的協議定點醫療機構及相應科室（申報人不自主選擇的，網報系統將為其分配定點醫療機構及相應科室），填寫完整后線上提交。
2.參保單位人事部門審核。申報人所屬單位人事部門在線審核申報人信息真實性，對參保狀態正常（無欠繳、無停保等）、情況屬實的申報人于受理當日予以審核。參保單位審核通過后，申報人應及時到所選定點醫療機構（或網報系統為其分配定點醫療機構）進行現場認定。
3.認定流程。申報人攜帶相關紙質病史資料到自主選定（或網報系統為其分配）的定點醫療機構相應科室進行門診特殊疾病認定。按照定點醫療機構門診就醫掛號相關規定的方式，將相關資料交由定點醫療機構相應科室具備病種認定資格的醫師。醫師須嚴格核對申報人身份信息，并按照特殊病病種認定標準進行認定。對符合認定條件的，在網報系統進行確認；對不符合認定條件的，在網報系統中填寫不予認定理由；對申報材料不支持認定需進一步補充檢查的，須在網報系統中填寫補充檢查相關信息，申報人完善相關檢查后可繼續申報（備注：檢查發生的費用由申報人個人賬戶或門診統籌支付）。評審醫師務必于受理當日完成門診特殊疾病的評審認定工作并提交網報系統。
4.查詢認定結果。申報人可于遞交醫師審核后次日通過申報系統查詢認定結果，對符合認定條件的申報人網上公布后次日即可享受門診特殊病相關待遇。
（三）特殊人員申報。對于異地安置、70歲以上老人及行動不便（需提供相關材料）等特殊情況不能到定點醫療機構提交申報資料的門診慢性（或特殊）病申報人，可由家屬或本人所屬單位醫保專管員幫助完成網上申報后，并攜帶申報人門診慢性（或特殊）病相關病史材料按照以上認定流程進行現場認定或交由定點醫療機構醫保辦（科），由醫保辦（科）組織本院相關醫師或專家進行評審認定。對符合條件的認定后線上提交醫保經辦部門，對不符合條件的在網報系統填寫不予認定理由，申報人或其家屬可在網上自行查詢認定結果。
（四）門診定點變更。參保單位專管員可根據參保人的實際需求為其變更門診慢性（或特殊）病定點醫療機構。
四、關于費用結算
門診慢性（特殊）病患者在省本級醫療保險門診慢性（特殊）病定點醫療機構就醫實行持社保卡就醫直接結算，需參保人員負擔的費用由個人賬戶或現金支付，應由統籌基金支付的費用先由定點醫療機構記賬，省本級醫保經辦部門按規定對定點醫療機構醫療費用進行結算。異地安置人員發生的符合醫保政策規定的門診慢性（或特殊）病醫療費用，由參保單位專管員到省本級醫保經辦部門按規定予以審核報銷。
五、有關要求
（一）強化組織領導。定點醫療機構應成立由醫院主要負責人任組長、主管院長任副組長、醫保辦（科）負責人任辦公室主任、相關臨床科室為成員的省本級醫療保險門診慢性（或特殊）病評審認定工作領導小組，建立和強化“一把手負總責，分管領導親自抓，牽頭處室具體抓，多級聯動，層層抓落實”的責任體系。
（二）健全制度機制。一是各定點醫療機構要加強內部管理，制定行之有效的門診慢性（或特殊）病管理制度和工作程序，嚴格按時審核病歷等相關資料，嚴格執行病種認定標準，確保認定的門診慢性（或特殊）病準確無誤。二是各定點醫療機構要明確專人負責門診慢性（或特殊）病政策解釋及評審醫師信息動態維護等工作，相關科室要設置能滿足此項工作的信息化設備。三是應為門診慢性（或特殊）病患者提供優質、高效的服務，順暢有序引導門診慢性（或特殊）病患者就醫。
（三）加強監督管理。定點醫療機構應全面加強本單位評審認定工作的組織管理，采取有效措施對門診慢性（或特殊）病申請受理、資料審核、資格認定等情況全程監控，評審認定過程留痕留跡，可追溯、可倒查，及時查糾違規問題。
省醫療保障局通過抽查、檢查、明察暗訪等方式,加強對門診慢性（或特殊）病評審認定工作的日常督導檢查，將未嚴格執行門診慢性（或特殊）病認定程序、標準或徇私舞弊、偽造病歷的行為納入醫療機構考核管理，將醫師未嚴格執行門診慢性（或特殊）病認定程序、標準或存在徇私舞弊、偽造病歷等把不符合標準的參保人認定為門診慢性（或特殊）病患者的行為，納入醫師考核管理。
（四）嚴懲違規行為。一是對參保人員偽造虛假醫療資料和證明，騙取門診慢性（或特殊）病待遇的，一經查實，取消待遇資格，兩年內不得重新申請，作為重點監控對象并以書面形式通報參保單位。二是對定點醫療機構在門診慢性（或特殊）病資格評審過程中，違規操作的，暫停或取消該醫療機構門診慢性（或特殊）病認定資格并暫停違規醫師醫保處方權3-6個月，嚴重者暫停1-5年；造成醫保基金損失的，追回醫保基金，情節嚴重的移交司法機關依法追究刑事責任。三是評審醫師未按規定時限完成審核工作，造成評審認定延誤的，按《河北省醫療保障醫師考核管理辦法（試行）》相關規定處理。
六、執行時間
本通知自2020年9月1日起執行，在執行過程中遇有重大問題，請及時向省醫療保障局報告。原門診慢性（或特殊）病申報認定管理規定與本文件不一致的，以本文件規定為準。
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河北省醫療保障局
2020年8月27日
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