為建立健全我市職工基本醫療保險制度，維護參保人員醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》等規定，結合我市實際，研究起草了《湖州市職工基本醫療保險辦法（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見。公眾可在10月21日前提出意見。
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通訊地址：湖州市鳳凰路579號湖州市醫療保障局
郵編：313000
湖州市醫療保障局
2020年9月22日
附件：
湖州市職工基本醫療保險辦法
（征求意見稿）
第一章??總??則
第一條??為建立健全職工基本醫療保險制度，維護參保人員醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》等規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法適用于本市行政區域內的各類企業、國家機關、事業單位、社會組織、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其職工、退休（職）人員，無雇工個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員），定點醫療機構、定點零售藥店及其監管機構。
第三條 ?建立全市統一的職工基本醫療保險政策，在全市范圍內實行統一籌資標準，統一待遇水平，統一經辦流程，統一集中信息系統的管理。
第四條??職工基本醫療保險堅持全覆蓋、保基本、盡力而為、量力而行。堅持穩健持續、防范風險、科學確定籌資水平，確保基金可持續。堅持保障水平與經濟社會發展水平相適應，權利與義務相對應、公平與效率相結合的原則。
第五條??市醫療保險行政部門負責本行政區域的職工基本醫療保險管理工作，衛健、財政、發改、稅務、公安、市場監督、審計等部門應當按照各自職責做好本辦法的實施和監督工作。
縣級醫療保險行政部門負責本行政區域醫療保險管理與監督工作。
各級醫療保險經辦機構負責職工基本醫療保險的日常管理工作。
市醫療保險經辦機構負責對區縣醫療保險經辦機構的業務指導。
第二章??醫療保險費征繳
第六條??用人單位應當按照《社會保險法》、《浙江省醫療保障條例》及相關規定辦理職工基本醫療保險參保登記手續。
第七條??職工基本醫療保險費由用人單位和職工每月按以下規定共同繳納：
（一）用人單位按照本單位職工工資總額的8.4%繳納基本醫療保險費（其中：7.5%為醫療保險費，0.9%為生育保險費）；在職職工按照本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。
機關職工工資由基本工資、國家統一的津貼補貼、規范后的津貼補貼組成；事業單位職工工資由基本工資、國家統一的津貼補貼、績效工資組成。
（二）靈活就業人員按照繳費基數（上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫療保險費（其中：7.5%為醫療保險費，2%為個人賬戶資金）。
（三）職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。
（四）退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
第八條??參保人員辦理退休時，醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達到男滿25年、女滿20年，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。
未達到上述繳費年限規定的，按辦理補繳時上年度全省在崗職工月平均工資60%為補繳基數，按7.5%一次性補足。補繳費用全額劃入職工醫保統籌基金。
退休前參保人員有中斷醫療保險繳費的不得補繳。
第九條??達到法定退休年齡時，職工基本養老保險延繳的，延繳期間繼續繳納職工基本醫療保險，按在職職工享受醫療保險待遇。
第十條??市醫療保險行政部門根據經濟發展和基金收支平衡等情況，對職工基本醫療保險繳費標準進行評估，需要調整的，會同財政等相關部門提出調整意見，報市政府同意后實施。
第三章??統籌基金和個人賬戶
第十一條??職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。
統籌基金由用人單位和靈活就業人員繳納的基本醫療保險費以及政府財政轉移支付等資金組成。個人賬戶由在職職工（靈活就業人員）個人繳納的基本醫療保險費以及退休人員按規定從統籌基金中劃入組成。
基本醫療保險基金實行財政專戶管理，基本醫療保險統籌基金和個人賬戶應單獨建賬、專款專用，由財政部門和醫療保險經辦機構按職責進行管理。
第十二條??基本醫療保險統籌基金主要用于支付住院、門診醫療費用中應由統籌基金支付的費用等；個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規定的醫療費用中由個人負擔的醫療費用。
第十三條??參保人員個人賬戶按以下辦法劃入：
（一）在職職工個人賬戶每月由本人繳納的基本醫療保險費劃入；
（二）靈活就業人員個人賬戶每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入；
（三）退休人員個人賬戶每月按90元標準由基本醫療保險統籌基金劃入。
第十四條 ?個人賬戶由當年資金和歷年結余資金構成，其使用范圍：
（一）當年資金用于支付參保人員在定點醫藥機構用于治療的就醫、購藥發生的政策范圍內費用中，按規定由個人自付的醫療費用；
（二）歷年結余資金可用于支付基本醫療保險按規定由個人承擔的門診自付、自理、自費醫療費用，及使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用，應由個人繳納的大病保險費、社區責任醫生簽約服務費。
（三）歷年結余資金可按規定支付在省域內參加基本醫療保險的配偶、子女和父母的門診醫療費用，實現家庭成員之間共濟互助。
第十五條??個人賬戶資金和利息歸個人所有，個人賬戶余額可按規定轉移、結轉使用。參保人員按國家規定辦理退休手續時，其醫保視作繳費年限和實際繳費年限累計未到規定年限，參保人員又不選擇一次性補繳的，參保人員出國（境）定居的，經本人申請，可終止其基本醫療保險關系并一次性退還個人賬戶的積余資金。參保人員死亡的，可以依法繼承。
第十六條??參保人員基本醫療保險關系從異地轉入時，其轉入的個人賬戶余額全部劃入歷年個人賬戶。
第十七條??醫療保險基金實行收支預算管理，基金當期收不抵支時，采取動用結余基金、調整籌資標準等辦法解決。醫療保險基金出現支付不足時，由統籌區財政給予補貼。
第四章 ?醫療保險待遇
第十八條??在一個醫保結算年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用（以下簡稱住院醫療費用）按以下標準報銷：
（一）一個醫保結算年度計算一次起付標準，兩次及以上住院的，起付標準按高級別醫療機構計算。具體為：三級醫療機構800元；二級醫療機構600元；一級及其他醫療機構300元。住院起付標準以下自付醫療費用，由個人賬戶資金支付，個人賬戶資金不足支付的，由個人承擔。區縣級三級醫療機構參照二級醫療機構執行（以下同）。
（二）住院起付標準以上部分醫療費用，由統籌基金按下列比例報銷：三級醫療機構為80%，二級醫療機構為82%，一級和其他醫療機構為85%。退休（職）人員在上述報銷比例的基礎上增加5個百分點。
第十九條??參保人員在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥，發生的符合基本醫療保險支付范圍的按以下標準報銷：
（一）在三級醫療機構就醫或零售藥店購藥為50%；二級醫療機構為55%，一級和其他醫療機構為60%。
（二）同一醫保年度內，基本醫療保險統籌基金最高報銷額在職人員為1500元、退休人員為2000元。經備案的慢性病患者在上述限額的基礎上增加500元。
已選擇門診醫療包干的參保人員，可繼續執行門診醫療包干，每月發給70元的門診包干費。本辦法實施后不再受理新增門診醫療包干申請。
轉外就醫（門診、住院）統一按三級醫療機構標準執行。
第二十條 ?參保人員因特殊病種在定點醫療機構門診治療或定點零售藥店購藥，其發生符合特殊病種針對性治療的醫藥費用，按82%比例報銷。退休（職）人員增加5個百分點。
第二十一條??用人單位職工參加職工基本醫療保險的，在辦理參保繳費手續的次月起享受醫保待遇。用人單位累計欠繳3個月的，從次月起其參保人員暫停享受基本醫療保險待遇，待用人單位足額補繳所欠醫療保險費后，參保人員在暫停期間發生的醫藥費，按報銷時的醫保待遇標準給予報銷。
第二十二條 ?靈活就業人員首次參加職工基本醫療保險的，須連續繳費滿3個月后方可享受醫保待遇。發生欠繳的，從欠繳次月起暫停享受基本醫療保險待遇，3個月內足額補繳醫療保險費的，暫停期間發生的醫藥費，按報銷時的醫保待遇標準給予報銷。欠繳3個月后仍未續保的，作終止醫保關系處理，欠費的相應月份不計算為實際繳費年限，所欠費用予以核銷。中斷繳費3個月后再次續保的，須重新連續繳費滿3個月后方可享受醫保待遇。
第二十三條??參保人員辦理退休（職）時，其醫保繳費年限（含視同繳費年限）未達到規定繳費年限的，須足額補繳后方可繼續享受醫療保險待遇。未及時辦理補繳手續的，暫停享受基本醫療保險待遇，待其辦理補繳手續的后，補繳前的醫療費用按在職待遇標準給予報銷；補繳后發生的醫療費用按退休人員待遇享受。
第五章 ?就醫管理與醫療費用結算
第二十四條 ?參保人員應持醫保就醫憑證到定點醫療機構和定點零售藥店（僅限于市域內定點零售藥店）就醫、購藥。
參保人員在聯網定點醫藥機構發生的醫療費用，應當由個人支付的，由定點醫藥機構直接向個人收取；應當由基本醫療保險基金支付的，由定點醫藥機構向醫療保險經辦機構結算。
醫療保險經辦機構依據規定的支付范圍和支付標準對醫療費用進行審核，扣除不符合規定的醫療費用后，定期結算撥付給定點醫藥機構。
第二十五條??參保人員在未聯網的定點醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，先由個人墊付，再由個人持醫保就醫憑證、病歷、處方、出院小結、發票、醫療費用清單等到醫療保險經辦機構審核報銷。
第二十六條 ?參保人員異地居住的，須到醫療保險經辦機構辦理登記備案，備案后異地居住時間不低于6個月。
第二十七條??參保人員經備案異地居住或長住外地工作、因公出差期間，在未聯網的當地定點醫療機構就醫發生的醫療費用，經醫療保險經辦機構審核，符合基本醫療保險支付范圍的，按規定報銷。
第二十八條 ?參保人員報銷醫藥費用須符合基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施標準。參保人員因治療需要使用基本醫療保險乙類藥品、乙類醫療服務項目發生的醫療費用，先由個人按規定自理部分醫療費后再結算。
第二十九條 ?參保人員因下列情形發生的醫療費用，不列入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）在境外就醫的；
（二）應由第三人負擔的；
（三）應當從工傷保險基金中支付的；
（四）應由公共衛生經費負擔的；
（五）其他違反《中華人民共和國社會保險法》和國家、省醫療保險相關規定的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，但第三人不支付或無法確定第三人的，由醫療保險基金先行支付。先行支付后，醫保經辦機構有權向第三人追償。
第三十條??離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，不足支付時由同級財政負責解決。
一至六級殘疾軍人、勞動模范等人員的醫療待遇按原有關規定執行。
第三十一條 ?參保人員在統籌區外住院發生的醫療費用，按以下標準報銷：
（一）參保人員因病情需要轉外地就醫的，應當由本統籌區二級及以上定點醫療機構同意并備案。參保人員經備案到市域外定點醫療機構就醫的，按三級醫療機構標準報銷。參保人員經備案到市域外非本市醫保部門定點的醫療機構（須為當地定點醫療機構，下同）就醫的，先由個人自理5%后再按三級醫療機構標準報銷。
（二）參保人員未經本統籌區二級及以上定點醫療機構同意并備案，自行去市域外定點醫療機構就醫的，先由個人自理15%后再按三級醫療機構標準報銷。參保人員未經備案，自行去市域外非本市醫保部門定點醫療機構就醫的，先由個人自理20%后再按三級醫療機構標準報銷。
第三十二條??參保人員在二級及以下定點醫療機構門診，中藥飲片、院內中藥制劑、針灸推拿等傳統中醫藥服務項目，在按規定比例報銷的基礎上上浮20%。
第三十三條 ?參保人員在統籌區外急診發生的住院醫療費，憑就診醫療機構出具急診證明，按三級醫療機構標準報銷。
參保人員在非定點醫療機構發生的急診、搶救費用，憑相關證明按三級醫療機構標準予以報銷
第三十四條 ?參保人員在統籌區外定點醫療機構門診發生的醫療費用，按市域內三級醫療機構標準報銷。
第三十五條 ?定點醫療機構和定點零售藥店應為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據病情按以下原則掌握藥量：急性病不超過3天用藥量；普通疾病不超過7天用藥量；普通慢性病不超過15天用藥量；納入特殊病種管理的疾病和住院患者出院需帶治療藥品的不超過1個月用藥量；納入慢性病病種門診管理的慢性病，一次處方用藥量可根據病情需要最多放寬到12周。
患慢性疾病的參保人員在出國（境）期間，需攜帶藥品持續治療的，醫保經辦機構備案后，定點醫療機構可按其出國期限確定配藥量，但最多不超過6個月。出國（境）期間，該參保人員國內結算待遇暫停。
第三十六條??參保人員罹患疾病屬于規定特殊病種的，應在醫保經辦機構或統籌區內二級以上醫療機構備案。特殊病種指各類惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭的透析治療、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神疾病、重癥癱瘓及器官移植后的抗排異治療、結核病、乙肝抗病毒治療和肝硬化失代償期。根據參保人員疾病譜變化情況，由市醫保局商市衛生健康委、市財政局適時調整特殊病種范圍。
第六章 ?醫藥機構定點管理
第三十七條 ?經衛生健康行政部門批準并取得執業許可證的醫療機構，經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生健康行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構；經市場監督管理行政部門批準并取得藥品經營企業許可證和營業執照的零售藥店，符合相關條件的，可申請醫療保險定點醫療機構或定點零售藥店。
第三十八條 ?基本醫療保險實行醫療機構、零售藥店定點管理。醫療保障行政部門應當根據城鄉發展，行政區劃設置和參保人員分布等實際情況，制定基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）發展規劃、管理辦法，按照兼顧專科與綜合、中醫和西醫結合、優先選擇實行藥品零差率的社區衛生服務機構的原則以及規定的條件確定定點單位。
第三十九條??定點醫藥機構實行協議管理。醫保經辦機構根據定點醫藥機構管理辦法，應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務與責任，規范醫療服務行為。定點醫藥機構管理辦法及管理協議另行制定。
第四十條??定點醫療機構應當根據管理服務的需要，建立醫保醫師制度，為參保人員提供合理、必要的醫療保險服務。醫保醫師應當根據參保人員的病情，按照有關規定開具處方，參保人員可以在定點醫療機構配藥或持醫保就醫憑證和外配處方到定點零售藥店購藥。
第四十一條??醫保經辦機構根據醫保定點協議，對定點醫療機構和定點零售藥店進行管理和監督，對違反服務協議的，按協議約定進行處理。
第四十二條??醫保基金監管機構通過醫療保險智能監管平臺、現場監督檢查、委托第三方審計等方法，對定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員的醫藥服務行為進行監管。
第四十三條 ?市域內定點醫療機構和定點零售藥店實行同城互認。市域外定點醫療機構另行規定。
第七章 ?違反醫療保險規定的責任
第四十四條 ?用人單位有下列情形之一的，按《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《浙江省社會保險費征繳辦法》等有關規定處理：
（一）未按規定辦理基本醫療保險參保登記手續，或者未按規定申報應繳納基本醫療保險費數額的。
（二）違反財務、會計、統計有關規定，偽造、變造、故意銷毀有關賬冊、材料、或者不設賬冊，致使醫療保險繳費沒有按規定征繳的。
（三）違反有關規定未按時足額繳納基本醫療保險費的。
（四）違反社會保險法律、法規及國家和省規定的其它行為的。
第四十五條 ?定點醫療機構、定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫保基金支出的，由醫保部門責令退回騙取醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并視情節給予約談、責令限期整改、暫停直至取消其基本醫療保險協議關系；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由主管部門依法吊銷；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第四十六條??參保人員以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫療保險待遇，由醫保部門責令退回騙取醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，根據相關規定移送司法機關依法處理。
第四十七條??有關部門及其經辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分：
（一）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；
（二）與參保人員或者定點醫藥機構串通，將不符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的；
（三）征收醫療保險費或者審核醫療費用時徇私舞弊的；
（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的；
（五）其他嚴重違反醫療保險規定，侵害參保人員利益的。
第八章??附??則
第四十八條??本辦法所稱醫保結算年度指當年7月1日至次年6月30日。
第四十九條??城鄉居民基本醫療保險參保人員就業后轉為職工基本醫療保險的，在辦理退休時，其城鄉居民基本醫療保險繳費年限可折算為職工基本醫療保險繳費年限。具體折算辦法為城鄉居民基本醫療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫療保險實際繳費年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。
第五十條??本辦法自2021年1月1日起施行。本辦法實施前的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。《湖州市人民政府辦公室關于印發湖州市區企業職工基本醫療保險門診醫療統籌暫行辦法的通知》（湖政辦發〔2009〕57號）、《湖州市人民政府關于印發湖州市基本醫療保險市級統籌實施意見的通知》（湖政發〔2010〕56號）、《湖州市人民政府關于印發湖州市區職工基本醫療保險規定的通知》（湖政發〔2011〕22號）同時廢止。