??? “以前醫保報銷要先墊付，再拿材料回參保地報銷，現在手機上備案，結算時就能直接醫保報銷，真的方便多了!”近日，江門市五邑中醫院腦病科重癥監護病區護士長王淑平感慨道。這位在江門定居22年的 “新市民”，親身經歷了異地就醫從 “難題” 變 “省心” 的全過程。
??? 從手工報銷到全國聯網，從“墊資難”到“秒結算”，江門近些年持續優化醫保政策，織密異地就醫直接結算網，讓異鄉患者在求醫路上少些奔波，多些暖意。截至目前，江門已有287家定點醫療機構開通跨省及省內異地就醫直接結算，覆蓋率達94%，讓越來越多異地就醫患者告別“墊資跑腿”。
??? 三次就醫，一次比一次便利
??? 王淑平和她的母親是江門異地就醫結算發展的見證人，她們的就醫經歷也成為江門醫保改革的鮮活注腳。
??? 2010年，王淑平母親從天津來江門探望她，期間因身體不適在江門就醫。當時她母親是天津的醫保，全國異地就醫結算尚未全面覆蓋，王淑平需要先全額墊付醫療費用，然后再收集住院證明、疾病診斷證明、發票、費用清單等一系列材料，拿回天津進行醫保報銷。
??? 這種方式不僅手續繁瑣，且資金到賬時間長，“當時過了好幾個月，醫保報銷的費用才到賬。”王淑平說，這對治療費用較大、家庭困難的患者而言，會帶來較大的經濟壓力。
????到了2019年，王淑平母親因腦梗再次入住江門市五邑中醫院。“那時候，國家開始實施異地就醫直接結算，江門好多醫院也開通了這個功能。”王淑平回憶稱，當時她通過電話向天津當地社保局備了案。出院結算時，醫保報銷部分直接線上結算，她只需支付自費部分，便捷且高效。
??? 王淑平補充說，但當時異地就醫直接結算僅支持住院費用結算，門診費用仍然不能直接醫保報銷。直到2024年她母親第三次入院治療，門診也實現了直接醫保報銷，異地就醫便利性進一步提升。
??? 作為醫護人員，王淑平深切感受到異地就醫直接結算對廣大患者的重要性。上個月，她遇到一位外省患者因顱內感染入院，因病情較重治療費用預估較大。當患者女兒手足無措之際，王淑平建議其聯系當地醫保局，咨詢異地就醫流程和醫保報銷事宜。按照指引完成備案后，患者后續治療得以順利開展，家屬也吃下了“定心丸”。
??? “醫保就是百姓的生命線！近年來江門醫保政策日漸完善，讓包括我們在內的越來越多異地就醫者享受到了便利。”王淑平說。
??? 異地就醫直接結算流程優化，保障升級
??? 如今，不僅外地人在江門就醫便捷，江門參保人異地就醫也實現了全流程優化。
??? 去年12月，蓬江的劉先生前往云南旅游時，因急性闌尾炎入住當地醫院治療。辦理異地就醫臨時備案后，劉先生出院結算時享受了異地就醫直接結算服務。唐小姐雖是江門參保人，但她長期在惠州龍門縣工作，且辦理了異地長期居住人員備案。今年3月，唐小姐因頸椎病入住當地醫院治療，出院時也享受了異地就醫直接結算服務。
??? 記者從市醫保局獲悉，隨著粵港澳大灣區一體化加速，江門參保人異地就醫需求持續增長，不少人前往廣州、佛山、珠海、中山等周邊城市求醫。對于異地就醫的江門參保人，不同就醫類型結算政策差異明顯。
??? 普通門診方面，已辦理異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員備案登記的江門參保人，在已選定的備案地定點醫療機構就診時，可享受普通門診異地就醫費用直接結算服務。其他臨時異地就醫人員除急診、搶救外的普通門診異地就醫費用暫未納入基本醫療保險報銷范圍。
??? 特定病種門診則相對便捷，江門參保人申請認定了門診特定病種后，在省內異地就醫無需備案、無需選點，即可直接結算。能跨省直接結算的門診特定病種，在原來的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5個病種的基礎上，新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎5個病種，目前共10種門診慢特病可實現跨省直接結算服務。
??? 住院結算方面，若為臨時異地就醫，省內無需備案可直接結算，跨省則需先做異地備案（臨時備案）；已辦理長期異地就醫備案的患者，原則上備案登記成功6個月內不可取消或變更，備案后在備案地住院可按江門市本地同級定點醫療機構報銷比例享受待遇，回江門市住院則需要按異地就醫降低報銷比例。但需要注意的是，醫保報銷住院有起付標準，報銷范圍遵循醫保目錄。以江門職工基本醫療保險為例，異地住院起付標準為1500元；報銷比例也因是否按規定辦理轉診而不同，已辦理轉診的異地就醫報銷比例比江門本地降10%，未經轉診自行前往異地就醫的，報銷比例比江門本地降20%。
??? 此外，大病保險與基本醫保相互補充，以職工醫保為例，經基本醫保報銷后，范圍內個人自付部分超過5000元，即可納入大病保險報銷范圍，大病保險會在患者出院結算時一并自動結算，無需另外申請報銷，大病保險年度最高支付限額為24萬。
數十萬人次告別“墊資之苦”
??? 在醫療保障體系不斷完善的當下，異地就醫結算成為民眾關注的焦點。近些年來，江門進一步深化異地就醫支付方式改革，合理確定異地就醫報銷政策，優化經辦服務，并設立就醫費用報銷“一件事”辦理專區，進一步提升參保人的獲得感。
??? 截至2025年4月底，江門303家定點醫療機構中，287家已開通跨省和省內異地就醫直接結算，開通率達94%。“剩余的16家為新增定點醫療機構，目前正在對接系統，預計年底前能實現全覆蓋。” 市醫保局有關負責人介紹。
??? 不過，外地患者來江門就醫能否直接結算，取決于患者參保地政策以及就診醫院是否開通異地聯網結算功能這兩大關鍵因素。例如，一位廣西北海的參保人在江門市人民醫院就醫，如需享受醫保直接結算，則需要北海當地政策支持異地就醫結算，且江門市人民醫院開通了異地聯網結算功能。
??? 市醫保局有關負責人表示，參保人可通過”國家醫保服務平臺“APP查詢定點醫療機構是否支持異地結算，若想了解參保地醫保政策，可關注參保地醫保局公眾號或致電咨詢。
??? 據統計，2024年，江門參保人異地就醫住院實時結算6.46萬人次，異地就醫門診實時結算17.23萬人次，涉及醫療總費用15.38億元，基金支付8.6億元。這組數字背后，是數十萬個家庭告別“墊資之苦”的真實寫照。市醫保局負責人介紹，如今90%以上的江門參保人異地住院費用可實現直接結算，零星報銷比例從2020年的22.9%降至約5%。
??? 江門異地就醫結算的變化，不僅是技術進步的成果，更是醫保政策不斷優化、保障民生的有力體現。從備案簡化到跨省直結，再到門診特病擴容，每一步都在消解百姓異地就醫的后顧之憂，讓醫保資金由冰冷數字化作守護百姓健康的暖流。