??? 7月11日，2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整正式啟動(dòng)。其中首次增設(shè)的“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”（簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）無疑是本次調(diào)整的最大亮點(diǎn)。那么，什么是商保創(chuàng)新藥目錄？它和基本醫(yī)保是什么關(guān)系？
??? 創(chuàng)新藥支付難，一直是我國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的裉節(jié)問題。近年來，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場呈現(xiàn)快速增長趨勢。2024年商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入達(dá)到9773億元，同比增長8.2%。《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》指出，對于臨床價(jià)值高、處于銷售生命初期、研發(fā)成本還未完全收回的創(chuàng)新藥械，商業(yè)保險(xiǎn)未來或成為最大支付方。
??? 從醫(yī)保角度出發(fā)，如何更好推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械發(fā)展？商保創(chuàng)新藥目錄就是跨出的一大步。
??? 商保創(chuàng)新藥目錄以“丙類目錄”的名稱已經(jīng)被熱議大半年。直至今年7月1日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委正式發(fā)文明確“商保創(chuàng)新藥目錄”這一名稱，“靴子”這才落地。
??? 據(jù)悉，商保創(chuàng)新藥目錄由國家醫(yī)保局主導(dǎo)制定，聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值顯著但超出基本醫(yī)保“保基本”定位的藥品，包括高價(jià)腫瘤創(chuàng)新藥（如CAR-T療法）、基因治療藥物、部分罕見病特效藥等。其定位是作為基本醫(yī)保目錄的補(bǔ)充，通過商業(yè)健康保險(xiǎn)（如百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保等）提供支付支持，滿足患者多元化用藥需求。
??? 上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受記者采訪時(shí)說，我國基本醫(yī)保“保基本”的定位不會(huì)變，超過一定年治療費(fèi)用的藥品不會(huì)被納入醫(yī)保目錄，所謂“50萬元不談，30萬元不進(jìn)”。但有些高價(jià)藥的療效是確切的，創(chuàng)新程度也比較高，現(xiàn)在就有了新選擇，可以申請納入商保創(chuàng)新藥目錄。
??? “商保創(chuàng)新藥目錄和基本醫(yī)保目錄不是簡單的替代關(guān)系，而是互補(bǔ)關(guān)系。”他說，商保發(fā)展得好，對各方都有好處。“既能更好滿足患者用藥需求，也能支持創(chuàng)新藥發(fā)展，還有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕基本醫(yī)保負(fù)擔(dān)，形成共同保障人民群眾健康的合力。”
從具體運(yùn)行機(jī)制來看，商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄同時(shí)申報(bào)，同步調(diào)整，程序基本一致，企業(yè)可以自主申報(bào)納入醫(yī)保藥品目錄或者商保創(chuàng)新藥目錄，也可以同時(shí)申報(bào)兩者。金春林分析，這樣有利于協(xié)調(diào)資源、提高效率，大幅降低企業(yè)制度性交易成本，也可充分利用醫(yī)保專家資源，提高審評環(huán)節(jié)效率。
??? 值得注意的是，在價(jià)格協(xié)商階段，商保目錄采用“保密協(xié)商”機(jī)制，不同于醫(yī)保談判的公開競價(jià)。“這一規(guī)定對于創(chuàng)新藥出海有很大的意義。”金春林指出，近年來，許多國產(chǎn)創(chuàng)新藥在國外的售價(jià)往往數(shù)十倍于國內(nèi)售價(jià)，導(dǎo)致外國市場要求以較低的中國售價(jià)為參考價(jià)格，這不利于企業(yè)制定全球化定價(jià)戰(zhàn)略。采取價(jià)格保密措施，有助于提高國產(chǎn)創(chuàng)新藥的競爭力和效益，也是當(dāng)前國際上通用的做法。
??? 國家醫(yī)保局還明確，如果藥品同時(shí)符合醫(yī)保和商保目錄條件，優(yōu)先進(jìn)行醫(yī)保談判，失敗后再進(jìn)入商保價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)。企業(yè)要如何選擇合適的申報(bào)路徑？金春林建議，一些創(chuàng)新程度高、價(jià)格也高的“雙高”藥品，可以優(yōu)選商保目錄；創(chuàng)新程度不高而價(jià)格較低的藥品，則應(yīng)主攻醫(yī)保目錄；介于兩者之間的藥品，可走雙通道的方法，同時(shí)申報(bào)兩個(gè)目錄。此外，同一個(gè)藥品若有不同適應(yīng)癥，也可以采取差異化的申報(bào)策略，基礎(chǔ)性適應(yīng)癥申報(bào)醫(yī)保目錄，高級適應(yīng)癥則申報(bào)商保目錄。
??? 他還建議，在材料準(zhǔn)備方面，申報(bào)醫(yī)保目錄應(yīng)突出藥品的性價(jià)比、對醫(yī)保預(yù)算影響的可控性；申報(bào)商保目錄可以強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新性、臨床突破性和有效性，提供真實(shí)世界數(shù)據(jù)來吸引投保者，同時(shí)設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偡桨福w現(xiàn)創(chuàng)新支付特點(diǎn)。
??? “總而言之，我們通過設(shè)立藥品價(jià)格梯度，根據(jù)創(chuàng)新程度來體現(xiàn)藥品的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)支持真創(chuàng)新、真支持創(chuàng)新。”金春林說。