??? 為適應新形勢下的深化醫療保障制度改革要求，進一步規范醫務人員醫療保障服務行為，增強醫務人員維護醫療保障基金安全的主體意識，根據《中華人民共和國社會保險法》及相關法律法規，結合我市實際，我局草擬了《瀘州市醫保醫師管理辦法（試行）》(征求意見稿)及相關文件（具體見附件），現向社會公開征求意見。公眾可在6月9日前來信來函提出意見。
??? 聯系人：毛建軍???3116494
????電子郵箱：309691114@qq.com
??? 通信地址：瀘州市龍馬潭區龍馬大道一段70號，基金監管與醫保大數據科，郵政編碼：646000。
瀘州市醫療保障局
2020年5月8日
瀘州市醫保醫師管理辦法(試行)
（征求意見稿）
第一章?總 則
??? 第一條??為深入貫徹《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，增強定點醫療機構和醫務人員執行醫療保障法律法規的自覺性，規范診療行為，促進醫療保障信用體系建設，維護基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》《護士條例》等相關法律法規，結合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條??本辦法所稱醫保醫師是指具有執業資格，在定點醫療機構依法注冊執業，為參保人員提供醫療保障服務，經醫療保障部門登記備案的醫務人員，含醫師、護士、藥學技術人員、醫學技術人員等。
??? 第三條??醫保醫師要熟悉、掌握并自覺遵守國家、省、市醫療保障政策規定，積極參加醫保知識培訓，依法依規為參保人員提供醫療保障服務。
??? 第四條??瀘州市醫療保障局負責領導全市醫保醫師管理工作，瀘州市醫療保障事務中心負責全市醫保醫師管理工作，建立全市統一的醫保醫師信息庫。各區縣醫療保障局負責領導屬地醫保醫師管理工作，各區縣醫療保障經辦機構負責屬地醫保醫師的備案、監督、考核工作。
??? 第五條??定點醫療機構承擔本單位醫保醫師的具體管理工作，及時準確上傳、維護醫保醫師相關基礎信息，確?；A信息準確、真實、有效。
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第二章?備案和信息管理
??? 第六條??定點醫療機構從事醫療保障服務的醫務人員簽署《瀘州市醫保醫師承諾書》后，所在定點醫療機構填報《瀘州市醫保醫師資格信息表》報屬地醫療保障經辦機構備案、確認。
??? 第七條?醫保醫師人員信息發生變化的，定點醫療機構應及時對信息進行變更與維護。醫保醫師經衛生健康行政部門批準多點執業的，定點醫療機構要分別報屬地醫療保障經辦機構備案、確認。
??? 第八條?醫保醫師在為參保人員提供醫療保障服務時，產生的相關醫療費用納入醫保結算，醫保醫師信息隨產生的醫療費用一并傳輸至醫療保障信息系統。
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第三章 醫保醫師職責
??? 第九條??醫保醫師應履行以下職責。
??? （一）熟悉醫療保障相關政策規定，嚴格執行《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《診療項目及服務設施目錄》范圍和標準，自覺履行服務協議；
??? （二）認真核對參保人員的有效證件，做到人證相符，杜絕冒名就醫、住院；
??? （三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、不降低服務質量；
??? （四）認真執行雙向轉診制度，不得推諉、拒收參?；颊?，嚴格執行出、入院和重癥監護病房標準，不得掛床住院、分解住院，不誘導住院；
??? （五）保證參保人員知情同意權，參保人員住院期間，需要使用醫保自費、超限制范圍、超限價的藥品、診療項目、醫用耗材等時，應事先征得本人或其家屬同意并簽字確認；
??? （六）配合醫療保障部門的監督檢查工作。
第四章? 管理考核
??? 第十條??醫療保障經辦機構通過費用審核、日常檢查、專項檢查、年終考核、智能監控、專家評審等方式，對登記備案的醫保醫師遵守醫療保障政策、履行服務協議等情況進行管理考核。
??? 第十一條??醫保醫師的醫療保障服務行為實行計分制管理，每人每年總積分為12分，分值年度有效，不跨年度累積；多點執業的醫師在不同執業地點違規的，扣分分值累計計算。
??? 第十二條??醫保醫師的違規行為按照《瀘州市醫保醫師計分標準》（附件1），給予相應的扣分處理。一次監督檢查中發現同一醫保醫師多次違反同一計分情形的，按一次進行計分；一次監督檢查中發現同一醫保醫師同一行為涉及多種計分情形的，按計分分值高的情形計分；一次監督檢查中發現同一醫保醫師違反不同計分情形的，分別計分。
??? 第十三條??醫療保障經辦機構根據人員的積分管理情況，對醫保醫師作出相應扣分處理，并通報所在定點醫療機構進行處理：
??? （一）醫保醫師年度內累計扣3分時，定點醫療機構給予約談并進行全單位通報；
??? （二）醫保醫師年度內累計扣6分時，定點醫療機構暫停其醫保醫師資格1個月；
??? （三）醫保醫師年度內累計扣9分時，定點醫療機構暫停其醫保醫師資格3個月；
??? （四）醫保醫師年度內累計扣分12分及以上的或一次性扣分12分及以上的，定點醫療機構暫停其醫保醫師資格6個月。
??? 第十四條??醫療保障經辦機構對違規醫保醫師作出扣分處理的，應在作出處理決定后5個工作日內，形成處理決定并將處理決定通過直接送達、郵寄送達等形式送達所在的定點醫療機構，定點醫療機構自收到處理決定之日起5個工作日內送達本人并給予相應處理。區縣醫療保障經辦機構在將處理決定書告知定點醫療機構的同時報市醫療保障事務中心備案。
??? 第十五條??醫保醫師對醫療保障經辦機構作出的處理決定存在異議的，可在接到通知后10個工作日內向所在單位反映情況，由單位統一向醫療保障經辦機構提出書面申訴，醫療保障經辦機構應認真組織復核。
??? 第十六條??定點醫療機構建立醫保醫師誠信檔案，將醫保醫師的處理情況記入誠信檔案，并報醫療保障經辦機構備案，醫療保障經辦機構將醫保醫師誠信檔案納入醫療保障信用管理體系。
??? 第十七條??醫保醫師涉嫌違反醫療保障法律或行政法規的，醫療保障經辦機構應提請醫療保障行政部門進行行政處罰；涉嫌其它違規行為應及時通報衛生健康等相關行政部門；涉嫌違紀問題線索移送紀檢監察機關;涉嫌違法犯罪的移送司法機關。
??? 第十八條?醫保醫師被暫停或解除醫保醫師資格的，醫療保障部門將處理決定通報同級衛生健康部門。
??? 醫務人員被衛生健康部門暫停執業活動的，醫療保障經辦機構根據處理決定，同步暫停其醫保醫師資格。醫保醫師被衛生健康部門吊銷或注銷執業資格的，醫療保障經辦機構直接解除其醫保醫師資格。
??? 第十九條??醫保醫師被暫停醫保醫師資格，期滿后醫保醫師資格自動恢復。醫保醫師被解除醫保醫師資格，期滿后需重新申請醫保醫師備案。
??? 第二十條??定點醫療機構執行醫保醫師管理、考核情況列入定點醫療機構醫療保障年度考核內容，與醫療保障總額控制掛鉤。
??? 第二十一條??醫保醫師考核情況與協議管理掛鉤，一個年度內被暫停醫保醫師資格的人數達到該科室或定點醫療機構醫保醫師總人數一定比例的，暫停該科室或定點醫療機構醫保結算資格，暫停時間累積計算。
??? （一）暫停醫保醫師資格人數比例達到60%，暫?？剖一蚨c醫療機醫保結算資格1個月；
??? （二）暫停醫保醫師資格人數比例達到70%，暫停科室或定點醫療機醫保結算資格3個月；
??? （三）暫停醫保醫師資格人數比例達到80%，暫停科室或定點醫療機醫保結算資格6個月。
??? 第二十二條??定點醫療機構將未經注冊備案或暫停、解除醫保醫師資格期間的醫務人員提供醫療服務產生的相關醫療費用（急診、搶救除外）納入醫保結算的，醫療保障經辦機構予以拒付或追回處理。
??? 第二十三條??定點醫療機構被解除醫療保障服務協議的，該機構醫務人員的醫保醫師資格同時解除。
第五章 附則
??? 第二十四條??本辦法自2020年*月*日起施行，有效期兩年。
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附件：1.瀘州市醫保醫師計分標準
2.瀘州市醫保醫師承諾書
3.瀘州市醫保醫師申報匯總表
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附件1
瀘州市醫保醫師計分標準
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一、符合下列情形之一的，每次計扣12分?
1.偽造醫療文書和財務票據，虛構醫療服務，套取或騙取醫療保障基金的；
2.冒用參保人員醫保憑證，虛構醫保結算信息的；
3.拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展監督檢查的；
4.以醫謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員權益的；
5.其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為的。
二、符合下列情形之一的，每次計扣9分?
1.唆使或協助個人冒名住院、虛假住院的；
2.為他人虛開醫療文書和財務票據，提供虛假證明材料，套取或騙取醫療保障基金的；
3.出具虛假門診特殊疾病、醫保單行支付藥品、高值藥品等認定證明材料的。
三、符合下列情形之一的，每次計扣6分??
1.為參保人辦理掛床住院、體檢式住院、無實質性治療、一床多人等情況的；
2.未有效核驗參保人員有效證件，造成被他人冒名頂替就醫的；
3.未履行必要的審查義務，將不屬于醫保支付的意外傷害（中毒）等納入醫保支付的。
4.將醫保支付范圍以外的醫療費用串換為醫保支付范圍內的醫療費用納入醫保支付的。
???四、符合下列情形之一的，每次計扣2分
??1.將醫保醫師資格轉借給被未取得、暫停、解除醫保醫師資格的人員開具處方并納入醫保結算的；
??2.冒用其他醫保醫師資格開具處方并納入醫保結算的；
3.病歷書寫與實際診治或收費不相符的；
4.參保人按醫囑使用的藥品、檢查、治療、材料等費用未按規定上傳的；
5.將應納入住院結算的費用讓參保人門診交費或自付賬號交費的；
6.違反診療技術規范等，為參保人提供過度檢查、過度治療、過度用藥、過度護理的；
7.未嚴格執行住院標準，將不符合入院標準的參保人收治入院的；
8.利用虛假宣傳、減免自付及起付標準費用、返現、回扣等形式誘導住院的；
9.未嚴格執行出院標準，要求未達到出院標準的參保人員提前出院、自費出院或分解住院的。
五、符合下列情形之一的，每次計扣1分。
1.推諉、拒收符合住院標準的參保人住院治療，或以各種借口使參保人延遲出院的；
2.違反醫保出院帶藥規定，違反醫保檢查、治療限量管理規定的；
3.不按規定登記住院病人聯系電話的；
4.為參保人員帶檢查項目、治療項目出院的；
5.未保證參保人員知情同意權，參保人員住院期間，需要使用醫保自費、超限制范圍、超限價的藥品、診療項目、醫用耗材等時，未征得本人或其家屬同意并簽字確認的；
6.違反醫療服務和藥品價格政策超標準收費、重復收費，套用、串換項目收費，分解收費的；??
7.外傷（中毒）參保人員的病歷記錄不準確、不完整，不按規定填寫《瀘州市醫療保險意外傷害登記表》的。
附件2
瀘州市醫保醫師承諾書
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我自愿成為瀘州市醫保醫師，嚴格遵守相關法律法規規定，履職盡責，鄭重做出以下承諾：
1、嚴格遵守國家、省及瀘州市醫療保障法律法規、相關政
策規定，自覺履行瀘州市醫療保障服務協議。
2、嚴格執行《瀘州市醫保醫師管理辦法（試行）》。
3、嚴格實名就醫管理規定，認真核實參保人員的有效證件，做到人、證相符。
4、嚴格執行醫療服務收費標準，規范醫療服務收費行為。
5、認真書寫門診（住院）病歷、處方，確保醫療記錄客觀、真實、準確、及時、規范、完整。
6、落實參保人知情同意權，使用醫保不予支付或超限的藥品、診療項目和耗材前，主動告知參?；颊呋蚣覍?。
7、堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執行普通門診、門診特殊疾病用藥及住院病人出院帶藥等相關規定。
8、嚴格執行入、出院標準，不誘住院，堅持雙向轉診制度，不推諉、拒收危重參?；颊?。
9、不偽造醫療文書或醫學證明，不虛構醫療服務，不虛報基本醫療保險、生育保險相關材料。
10、積極配合醫療保障部門的監督、檢查，落實醫?？刭M制
度。
11、堅決抵制各種欺詐騙保行為，努力維護醫保基金安全。
若違反上述承諾，自愿按《瀘州市醫保醫師管理辦法（試行）》接受處理。
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????????????????????????醫療機構:
???????????????????????承諾人：
???????????????????????年 月 日
附件3
瀘州市醫保醫師申報匯總表
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序號
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姓名
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身份證號碼
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醫師
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護士
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藥學技術人員專業技術職務
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醫學技術人員專業技術職務
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醫師執業證編號
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醫師資格證編號
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執業? 類別
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專業技術職務
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護士執業證編號
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執業? 類別
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專業技術職務
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