??? 一、《規(guī)程》出臺的背景
??? 醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關(guān)鍵舉措。目前，我省已全面推開DRG/DIP支付方式改革，廣州、深圳、珠海等18市均開展DIP付費，我省DIP支付改革提速擴面，相關(guān)經(jīng)辦管理工作也亟需規(guī)程進一步規(guī)范。因此，為進一步規(guī)范全省DIP經(jīng)辦管理工作，保障參保人員基本醫(yī)療需求，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升醫(yī)保精細化管理服務水平，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值，推進醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，制定本《規(guī)程》。
??? 二、《規(guī)程》的主要內(nèi)容
??? 《規(guī)程》共分為10章46條，分別是總則、協(xié)議管理、信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集、預算管理、病種分值確定、審核結(jié)算、稽核檢查、考核評價、協(xié)商談判與爭議處理、附則。??
?? （一）總則。本章包括規(guī)程的制定目的、依據(jù)、相關(guān)定義、DIP主要內(nèi)容、適用范圍、各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的職責等。
?? （二）協(xié)議管理。本章明確了將DIP納入?yún)f(xié)議管理，規(guī)定了協(xié)議內(nèi)容應主要包括DIP數(shù)據(jù)報送、費用審核、申報結(jié)算、費用撥付及爭議處理等方面內(nèi)容。
?? （三）信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集。本章要求各市要在國家及省有關(guān)規(guī)定下，充分應用國家醫(yī)保信息平臺DIP功能模塊、做好數(shù)據(jù)治理及實現(xiàn)所屬業(yè)務功能，明確各市需指導定點醫(yī)療機構(gòu)做好接口改造和數(shù)據(jù)上傳，要求經(jīng)辦機構(gòu)需通過醫(yī)療保障服務協(xié)議明確定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按規(guī)定填報結(jié)算清單等住院信息，并及時上傳國家醫(yī)保信息平臺，為DIP業(yè)務提供支撐。
?? （四）預算管理。本章規(guī)定了各市制定區(qū)域年度住院醫(yī)保基金預算支出總額原則、需考慮因素、設(shè)立年度調(diào)節(jié)金原則、確定年度DIP醫(yī)保基金預算支出原則，并明確年度內(nèi)因特殊情形可根據(jù)各市實際調(diào)整DIP醫(yī)保基金預算支出，進一步規(guī)范全省DIP醫(yī)保基金預算管理工作。
?? （五）病種分值確定。本章主要包括制定本地病種目錄庫、確定病種的分值、分值點值及建立相關(guān)配套機制等方面內(nèi)容，特別明確了各市可結(jié)合本地實際建立輔助目錄分值調(diào)整機制、建立偏差病例校準機制、建立特殊病例評議機制、建立定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整機制等相關(guān)機制。
?? （六）審核結(jié)算。本章明確了月度申報、醫(yī)保審核、基金預撥付、建立質(zhì)量保證金、開展月度預結(jié)算、開展特殊病例評審、開展年度清算等審核結(jié)算流程，同時進一步明確開展本地醫(yī)療費用年度清算時，同步開展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用年度清算，如就醫(yī)市實施按病種分值付費的，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)費用清算所涉及的病種分值、分值點值、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。
?? （七）稽核檢查。本章要求各市對DIP進行全流程監(jiān)測，方式包括日常稽核和專項稽核，同時要求各市通過各種技術(shù)手段強化監(jiān)測分析，并暢通投訴舉報途徑，強化社會督促力度。
?? （八）考核評價。本章主要包括建立DIP專項考核、考核結(jié)果指標要求、考核結(jié)果運用、開展DIP運行監(jiān)測等方面內(nèi)容，要求各市要強化對定點醫(yī)療機構(gòu)考核力度。
?? （九）協(xié)商談判與爭議處理。本章主要包括建立集體協(xié)商談判機制、充分發(fā)揮醫(yī)保支付制度評議組織作用、建立DIP爭議處理機制等方面的要求及DIP付費糾紛解決原則等方面內(nèi)容。
?? （十）附則。本章包括解釋權(quán)及施行日期。
??? 三、《規(guī)程》的主要特點
?? （一）規(guī)范管理內(nèi)容，明晰審核結(jié)算流程。《規(guī)程》規(guī)范了我省按病種分值付費（DIP）經(jīng)辦管理相關(guān)工作，特別結(jié)合將省內(nèi)跨市就醫(yī)住院醫(yī)療費用納入支付方式改革實際，進一步明晰了審核結(jié)算流程，明確在確定年度DIP醫(yī)保基金預算支出時，省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用原則上以就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)審核后的醫(yī)療機構(gòu)申報費用為基礎(chǔ)計，并在后續(xù)開展年度清算時，同步開展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用年度清算，同時就醫(yī)市實施按病種分值付費的，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)費用清算所涉及的病種分值、分值點值、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行，進一步明晰審核結(jié)算流程。
?? （二）細化管理要求，明確目錄庫本地化。《規(guī)程》結(jié)合《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）要求，明確各市醫(yī)保部門以國家分組結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合省有關(guān)規(guī)定，可根據(jù)歷史病例情況增加病種，確定本地病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫，并按規(guī)定向國家醫(yī)保局備案，進一步細化管理要求。
?? （三）強化協(xié)商談判，建立爭議處理機制。《規(guī)程》規(guī)定各市應當與定點醫(yī)療機構(gòu)建立集體協(xié)商談判機制、DIP爭議處理機制，明確由各市醫(yī)保行政部門牽頭組建，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等充分參與的醫(yī)保支付制度評議組織，并充分發(fā)揮作用，妥善解決定點醫(yī)療機構(gòu)提出的問題，提升DIP管理總水平，促進醫(yī)保基金更好地為參保群眾服務。