??? 按照《四川省醫療保障局 ?四川省財政廳關于規范全省基本醫療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫保規〔2024〕11號）等文件要求，結合我市實際，市醫保局牽頭起草了《瀘州市基本醫療保險門診慢特病待遇保障實施細則（征求意見稿）》，現面向社會各界征求意見。征求意見時間截止到2025年6月21日。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議，并在信封或郵件上注明“門診慢特病”字樣，提出意見時，請一并說明理由，留下聯系方式。
??? 電子郵箱：271182256@qq.com。
??? 通訊地址：四川省瀘州市龍馬潭區金山路148號（瀘州市醫療保障局待遇保障與經辦指導科收）；郵編：646000。?
瀘州市醫療保障局
2025年5月22日
附件
瀘州市基本醫療保險門診慢特病待遇保障
實施細則（征求意見稿）
第一章 ?總則
??? 第一條??為健全完善基本醫療保險門診共濟保障機制，推動我市建立公平享有、規范統一、運行高效的門診慢性病、門診特殊疾病（以下簡稱門診慢特病）保障水平，切實減輕參保人員醫療費用負擔，進一步提高全市基金使用效率，根據《四川省醫療保障局 ?四川省財政廳關于規范全省基本醫療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫保規〔2024〕11號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。
??? 第二條??堅持保障基本。根據我市參保人員的疾病譜、醫保基金支撐能力等從全省基本醫療保險門診慢特病病種庫中合理確定納入我市門診慢特病管理病種，按職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）與城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）分別分類確定待遇保障水平，并依據參保人員醫療保障需求、醫療技術發展以及醫保基金支撐能力等因素動態調整保障政策。
??? 第三條??市醫療保障行政部門負責轄區內門診慢特病保障實施細則的制定，并指導、監督實施，可根據基本醫療保險基金支撐能力和疾病診療需要等因素，對我市門診慢特病納入病種及待遇保障水平等進行調整。各區縣醫療保障行政部門負責屬地門診慢特病監督管理工作。
??? 第四條??瀘州市醫療保障事務中心按照國家和省的規定更新門診慢特病病種認定依據和病種編碼，并制定經辦管理規程。市區縣醫保經辦機構負責門診慢特病保障政策的經辦管理服務工作，包括定點醫療機構管理、服務協議簽訂、門診慢特病認定、醫療費用審核結算、醫保基金業務相關數據統計分析等，在把好入口關的同時為參保人員在市內、省內和跨省異地就醫提供快捷、便利的服務。
第二章 ?病 ?種
??? 第五條??納入基本醫療保險門診慢特病管理的病種應滿足以下條件：臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》；病程較長、對健康損害大、醫療費用較高普通門診統籌難以保障或病情較重但已過急性期、病情相對穩定、需要在門診長期治療的疾病；疾病與接觸職業病危害因素之間沒有直接因果關系；需要在門診長期治療的其他合理情形。
??? 第六條??本實施細則施行后我市原認定的Ⅰ類門診特殊疾病和Ⅱ門診特殊疾病不再重新認定，按規定繼續享受待遇。我市已納入保障的病種和新增的病種按四川省規范統一的門診慢特病名稱和編碼執行。職工醫保和居民醫保門診慢特病病種范圍原則上保持一致。
??? 第七條??門診慢特病病種實行分類管理，分為門診慢性病和門診特殊疾病（病種分類見附件1和附件2）。
第三章 ?認定管理
??? 第八條??我市職工醫保或居民醫保的待遇享受期內的參保人員所患門診慢特病在本實施細則規定的病種范圍內，可申請辦理門診慢特病認定，符合認定依據的，經認定后享受規定的門診慢特病待遇。
??? 第九條??門診慢特病認定統一以醫學診斷標準為依據，門診慢特病的病種編碼、認定依據、認定材料、復審周期按四川省基本醫療保險門診慢特病病種及認定依據執行。
??? 第十條??參保人員申請門診慢特病認定的，向參保地認定機構提供符合規定的二級及以上定點醫療機構檢查報告、病歷及病情診斷證明書等資料，符合認定條件的納入門診慢特病保障范圍。對臨床可治愈的門診慢特病病種設置病種保障待遇有效期，有效期滿需繼續治療的，應重新申請認定，符合條件的繼續享受待遇保障，不符合條件的按規定退出。對省內各地區均已納入門診慢特病保障的病種，省內異地就醫人員可在就醫地進行認定，認定結果省內互認。
??? 第十一條??按照“總量控制、布局合理、動態調整、及時便民”的原則，醫保經辦機構可將門診慢特病認定工作下沉到符合條件的二級及以上定點醫療機構辦理（傳染病、精神類疾病門診慢特病認定定點醫療機構必須具有相關專科醫療能力或設有相關專科科室的定點醫療機構），將門診慢特病認定和診療工作納入協議管理，醫保經辦機構通過與定點醫療機構簽訂醫保服務協議，明確認定和診療的病種范圍、認定責任、違約責任等內容條款。定點醫療機構自愿開展門診慢特病認定的，應向醫保結算關系地醫保經辦機構提出申請，并提供符合認定機構資質條件的資料。門診慢特病參保患者可在一級及以上定點醫療機構（含未定級鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、透析中心）就醫。承擔門診慢特病認定機構和治療機構名單由市醫保經辦機構統一向社會公布。
??? 第十二條??市、區縣醫保經辦機構要結合工作實際建立健全門診慢特病初審、復核兩級認定和檔案管理制度。
??? 第十三條??認定機構應當建立健全門診慢特病認定的具體流程和辦法等管理制度，并根據診療服務范圍，審查并確定門診慢特病相應的認定科室和認定醫師（具有主治醫師及以上職稱的醫師），明確工作責任，制定工作流程。
??? 第十四條??提供認定和診療服務的醫療機構及醫師，應按照診療規范、認定依據等規定開展工作，妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、結算、配送可追溯。
第四章 ?待遇保障
??? 第十五條??門診慢特病統籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點醫療機構診治已認定病種，且符合臨床診療規范以及國家、省和我市基本醫療保險藥品目錄、診療服務項目、醫用耗材規定范圍及標準的醫療費用。不符合門診慢特病臨床診療規范的其他醫療費用，不納入支付范圍。
??? 第十六條??定點醫療機構要堅持合理規范診療，優先使用甲類藥品和診療服務項目，優先使用國家集中帶量采購藥品，門診慢特病治療以臨床必需的藥品和診療項目為主，嚴格控制輔助藥品和檢查項目的使用，減輕患者醫療費用負擔。符合長期處方條件的，按長期處方規定執行。納入醫保單行支付藥品及參照單行支付管理的藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍，按單行支付藥品有關規定執行。
??? 第十七條??門診慢性病從通過認定的次月起享受待遇，一個年度內病種不得變更。門診特殊疾病從認定之日開始享受待遇（住院期間認定的門診特殊疾病，從出院之日起享受門診特殊疾病待遇）。
??? 第十八條??門診慢性病按病種和參保類型設置待遇水平，參保人員在定點醫療機構門診治療門診慢性病發生的符合臨床診療規范和基本醫療保險政策范圍內的醫療費用基本醫療保險基金支付比例、基金年度支付限額見附件1；門診特殊疾病參照住院管理確定待遇支付政策，參保人員在備案的定點醫療機構門診治療門診特殊疾病發生的符合臨床診療規范和基本醫療保險政策范圍內的醫療費用基本醫療保險基金支付比例、起付線和基金年度支付限額見附件2。
??? 第十九條??門診慢性病的醫療費用按規定納入醫療救助范圍予以保障，門診特殊疾病的醫療費用按照規定納入補充醫療保險、大病保險、醫療救助等多層次醫療保障范圍予以保障。
??? 第二十條??門診慢特病統籌基金年度支付金額納入個人當年基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額計算，門診慢特病統籌基金年度最高支付限額僅限于當年使用，不結轉累加到次年。
??? 第二十一條??初次認定門診慢性病為單一病種的，其年度支付限額為該病種年度支付限額月平均值乘以可享受月數（當年可享受年度支付限額=該病種年度支付限額÷12×當年可享受待遇月數）。初次認定門診慢性病為兩個及以上病種的，以病種中支付限額最高的為基數計算可享受月數的年度支付限額。連續享受兩個及以上門診慢性病病種的，以病種中支付限額最高的為基數計算。
??? 每增加一個病種，支付限額增加200元。最多可申請享受五個門診慢性病病種。
??? 第二十二條??一個自然年度內，享受門診慢特病待遇的參保人員，在瀘州市內參保險種發生改變的，門診慢特病待遇連續享受，門診慢性病支付限額就高計算。
??? 第二十三條??一個自然年度內，在定點醫療機構因治療門診特殊疾病多次住院發生的醫療費用，按照住院相關政策報銷，起付線按最高級別醫院起付標準支付一次。
第五章 ?政策銜接
??? 第二十四條??門診慢特病政策與基本醫保普通門診統籌、高血壓糖尿病門診用藥保障、單行支付藥品及參照單行支付管理的高值藥品政策以及原瀘州市門診特殊疾病相關政策有效銜接，確保平穩過渡。
??? 第二十五條??參保人員患高血壓糖尿病按規定納入高血壓糖尿病門診用藥保障；達到高血壓糖尿病門診慢性病標準的，按規定納入門診慢性病管理范圍，執行門診慢性病待遇政策，不得疊加享受待遇。
??? 第二十六條??參保人員同一筆醫療費用不得同時納入門診慢特病、普通門診統籌、高血壓糖尿病門診用藥保障重復支付。
??? 第二十七條??病種未在瀘州市門診慢特病病種范圍內的不再新增認定待遇享受人員，原已享受該病種待遇的參保人員在瀘州市處于正常參保繳費狀態，則繼續享受待遇；若該患者轉移到其他省市參保、斷保、終止參保等，則不再享受待遇。
第六章 ?就醫管理
??? 第二十八條??治療機構應按分級屬地管理原則，由市、區縣醫保經辦機構按照“總量控制、布局合理、及時便民”確定，通過簽訂醫療保障服務協議的方式對治療機構予以管理。門診慢特病治療的費用控制、服務質量、費用結算和違規處理等內容，納入定點醫療機構服務協議管理。
??? 第二十九條??門診慢特病參保人員可自行選擇治療機構。門診特殊疾病參保人員經治療機構或參保地醫保經辦機構備案后，在備案的定點醫療機構就醫發生的醫療費用按照規定予以支付。
第七章 ?監督管理
??? 第三十條??市、區縣醫保部門做好門診慢特病醫保基金支出的常態化監管工作，對門診慢特病實施全流程監管。合理診療、合理用藥、合理使用醫療保障基金，嚴厲打擊利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品等獲得非法利益的行為，對違法違規使用醫保基金的單位和人員，醫療保障部門將依法依規嚴肅處理，涉嫌犯罪的依法移送公安機關。
第八章 ?支付方式改革
??? 第三十一條??積極探索將門診慢特病醫療費用納入支付方式改革范圍，開展按人頭付費、按病種付費等復合式醫保支付方式改革。建立醫療服務績效考核評價機制，強化對定點醫療機構服務成效考核評價，防止因支付方式改革出現保障不足和服務不到位情況，更好保障參保人員權益和醫保基金安全。
第九章 ?附則
??? 第三十二條??若國家和省有新規定，從其規定。
??? 第三十三條??本辦法從××年××月××日起施行，有效期5年。《瀘州市醫療保障局 瀘州市財政局關于印發＜瀘州市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法＞的通知》（瀘市醫保發〔2023〕12號）同步廢止，此前相關政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。