??? 為進一步加強醫?；鹗褂贸B化監管，經自治區人民政府同意，自治區醫療保障局聯合自治區人民檢察院、發展改革委、公安廳、司法廳、財政廳、衛生健康委、市場監督管理廳、藥監局九部門印發《寧夏回族自治區關于建立健全醫療保障基金使用常態化監管的實施辦法》（寧醫保發〔2024〕5號）（以下簡稱《實施辦法》）。現對有關內容解讀如下。
??? 一、《實施辦法》出臺背景
??? 醫療保障基金（以下簡稱醫?；穑┦侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”。加強醫保基金使用常態化監管，對保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。為推動加快構建權責明晰、協同發力、系統集成、法治高效的醫?；鹗褂贸B化監管體系，2023年5月27日，國務院辦公廳出臺《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）（以下簡稱《實施意見》），不斷完善長效監管機制，織牢織密醫保基金監管安全網，堅決守住醫?；鸢踩拙€，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益。
自治區黨委、政府高度重視全區醫?；鸨O管工作，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，《實施意見》印發后，多次指示批示要進一步強化基金監管，維護基金安全。為加快構建全方位、多層次、立體化的醫?；鸨O管體系，常抓不懈推進醫保基金監管工作，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，自治區出臺《實施辦法》，著力解決基金監管工作實踐中突出難點問題，從落實常態化監管職責、做實常態化監管舉措、健全常態化監管機制等方面推進全區基金監管制度有效實施。
??? 二、制定依據
??? 主要依據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《寧夏實施〈醫療保障基金使用監督管理條例〉辦法》、《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（寧政辦發〔2020〕32號）。
??? 三、《實施辦法》主要內容
??? 《實施辦法》共五部分22條，主要包括“總體要求”，壓實“五方責任”，加快“五類常態化監管”，完善“五項機制”，強化“四項保障”。
??? （一）明確總體要求?！秾嵤┺k法》提出，要全面落實各方監管責任，加強基金監管能力建設，不斷完善長效監管機制，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫?；鹗褂贸B化監管體系，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫?；鸬倪`法行為。
??? （二）明確“五方責任”。一是明確醫保行政部門的監管責任。加強定點協議履約責任管理，依法查處醫保領域違法違規行為，加強對醫保經辦機構履職行為的監督，加強對簽訂和履行醫保協議等情況的監督，構建醫保系統內分層網格化監管格局。二是明確醫保經辦機構審核檢查責任。建立健全業務、財務、安全和風險等管理制度，加強全過程監督管理，強化定點醫藥機構資格評估、提高日常審核能力、醫保費用申報和參保人員醫療費用報銷審核等責任。三是明確定點醫藥機構自我管理主體責任。加強定點醫藥機構自律管理，推動定點醫藥機構建立健全內控制度，建立醫保違法違規行為自查自糾工作機制，鼓勵醫療機構在臨床、檢驗、影像等科室設置醫保聯絡員等相關內容。四是明確行業部門主管責任。自治區衛生健康委等醫?；鸨O管聯席會議成員單位健全協同執法工作機制。聚焦過度診療、重復和超標準及分解收費、冒名就醫、串換藥品耗材、非法收購和銷售利用醫保騙保購買的藥品耗材、推諉病人、低分高套等違規行為，持續加強綜合監管。五是明確地方政府屬地監管責任。各市、縣（區）人民政府對本行政區域內醫?；鹗褂贸B化監管工作負領導責任，建立健全醫保基金監督管理機制和執法體制，積極推進跨部門綜合監管。
??? （三）明確“五類常態化監管”。一是加快飛行檢查常態化。自治區建立健全部門聯合檢查機制，制定年度醫?；痫w行檢查計劃，公開飛行檢查方案，建立醫保基金飛行檢查年度公告制度。二是加快專項整治常態化。強化跨部門綜合監管合力，實施重點領域、重點?？?、重點機構、重點行為的專項整治全覆蓋計劃，強調聯合公安等部門著力推動大數據監管試點和應用。三是加快日常監管常態化。建立健全醫?；鸢踩\行監管分析制度，充分依托大數據分析等手段，確保初審全覆蓋和隨機抽查復審不低于5%，壓實鄉鎮衛生院對村衛生室、藥品零售連鎖總部對門店的監管責任。四是加快智能監控常態化。落實事前提醒、事中預警、事后審核，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監管轉變。五是加快社會監督常態化。建立舉報獎勵制度，健全社會監督員、內部舉報人制度，實現政府監管和社會監督的良性互動。
??? （四）明確“五項機制”。一是持續完善監管制度機制。組建自治區醫?；鸨O管專家庫和執法人才庫，建立醫保違法違規問題清單管理制度，積極推行行政執法審慎包容監管等內容。二是持續完善部門間協同監管。強化部門信息共享和協同工作機制，明確強化行刑銜接、行紀銜接、醫保和衛健聯動等工作要求。三是建立健全信用管理制度。推進信用分級分類管理，探索建立醫?；鸨O管告知承諾制，鼓勵行業協會開展行業自律建設，促進行業規范和自我約束。四是建立異地就醫跨區域監管工作機制。完善異地就醫協同監管制度，建立異地就醫基金監管激勵約束機制，探索建立跨區域監管協同處理、異地就醫追回資金返還等機制，防范異地就醫欺詐風險。五是建立重大事項處置機制。完善醫?；鸨O管信息報送制度，強化預警監測和研判，健全處置應對規程。
??? （五）明確“四項保障”。一是加強組織實施。明確縣級以上人民政府加強基層醫保基金監管能力建設等相關要求，把醫保基金監管納入鄉鎮政府綜合監管體系。二是提升監管能力。明確縣級以上人民政府保障醫保經辦機構和監管機構必要的人力配備，保障執法經費、執法用車以及依法履職所需業務用房。探索建立醫保監管專業技術職稱序列與人員綜合考核、崗位晉升相關制度。三是強化責任追究。明確縣級以上人民政府把醫?；鸨O管工作納入年度督查考核，積極探索建立責任追究、盡職免責事項清單，做好容錯糾錯。四是做好宣傳教育。明確持續做好醫?；鸨O管集中宣傳月活動，增強群眾參與醫保基金監管的積極性。
??? 下一步，自治區醫保局將堅決貫徹落實《實施辦法》要求，加強部門協調聯動，不斷壓實各方監管責任，切實加強醫?；鹗褂贸B化監管，綜合運用飛檢、專項整治等多種監管手段，以零容忍的態度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規行為，堅決守住醫?；鸢踩拙€，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。