??? 近日，江西省醫療保障局聯合江西省財政廳印發了《關于進一步做好我省異地就醫住院醫療費用醫保支付管理試行工作的通知》（贛醫保發〔2024〕4號，以下簡稱《通知》），現解讀如下：
??? 一、《通知》的工作背景是什么？
??? 深化醫保支付方式改革是黨中央、國務院作出的重要決策部署，也是醫療保障制度自身發展完善、不斷提高醫保基金使用效率的必然要求。我省始終認真貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《中共江西省委 江西省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（贛發〔2021〕2號），持續深入推進醫保支付方式改革工作。省醫保局于2022年聯合省財政廳印發實施《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫直接結算工作的通知（試行）》（贛醫保發〔2022〕22號），積極推進省內無異地就醫直接結算。全省參保人員已于2023年4月1日起，實現省內異地就醫購藥，無需備案即可直接結算。因特殊情況無法直接結算的，可回參保地按相關規定手工報銷。在省內其他統籌區異地就醫時，執行參保地同等的待遇政策，不提高起付線，不另設先行自付比例，不降低報銷比例。自實現省內無異地就醫直接結算后，給群眾帶來了更多看得見摸得著的醫保改革實惠。為有效控制我省異地就醫費用不合理增長，減輕參保人員醫藥費用負擔，推動全省醫保支付方式改革走深走實，持續提升人民群眾異地就醫獲得感，提升醫保基金使用績效，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，按照《國家醫療保障局關于進一步推廣三明醫改經驗 持續推動醫保工作創新發展的通知》（醫保函〔2024〕25號）中關于“探索異地就醫費用納入就醫地DRG/DIP付費”要求，省醫保局聯合省財政廳印發實施《通知》。
??? 二、《通知》的主要內容有哪些？
??? 《通知》共5個部分，主要有：
??? （一）進一步明確就醫地和參保地異地就醫管理職責。一是省內跨統籌區異地就醫住院醫療費用實行就醫地統一管理；二是參保地落實省內跨統籌區異地就醫住院醫療費用基金支出管控職責；三是健全省內跨統籌區異地就醫住院醫療費用管理協作機制。
??? （二）推進省內異地就醫住院醫療費用醫保支付方式改革。一是明確將省內異地就醫住院醫療費用納入就醫地DRG/DIP支付方式改革范圍；二是推進省內異地就醫DRG/DIP結算信息系統功能模塊建設拓展；三是要求制定省內異地就醫DRG/DIP付費經辦管理規程。
??? （三）加強省內異地就醫住院醫療費用審核監管。一是嚴格異地就醫住院醫療費用監督管理，將省內異地就醫參保人員住院病例聯網結算費用作為監管重要內容；二是強化異地就醫費用審核結算，異地就醫住院醫療費用審核標準與流程同本地住院醫療費用審核要求保持一致。三是建立健全異地就醫住院醫療費用數據分析通報制度，壓實定點醫療機構管控主體責任。
??? （四）建立完善異地就醫配套措施。一是實施省內異地就醫DRG/DIP總額預算管理，科學制定住院醫療費用DRG/DIP預算；二是強化省內異地就醫住院醫療費用DRG/DIP付費管理，實行就醫地統一的DRG/DIP病組（病種）、權重（分值）和系數等核心要素管理；三是加強省內異地就醫DRG/DIP績效評價，健全省內異地就醫DRG/DIP績效評價制度。
??? （五）提出落地執行有關工作要求。一是強化組織領導，實行定期調度，明確各級財政、醫保行政和經辦機構工作職責；二是提出推進按就醫地DRG/DIP支付方式改革全覆蓋任務要求和時間節點；三是建立風險評估預警和報告制度，定期開展省內異地就醫醫保基金使用情況分析。
??? 三、全省醫保DRG/DIP付費改革進展情況怎么樣？
??? 我省積極推進DRG/DIP支付方式改革，取得了了階段性成效。一是提前一年完成四個全覆蓋目標任務。截至2023年底，我省12個統籌地區均已實施DRG/DIP支付方式改革，統籌區覆蓋率100％，各統籌區提供住院服務的醫療機構覆蓋率100%，實施DRG/DIP付費的病種覆蓋率90.52%，實施DRG/DIP付費的醫保基金覆蓋率91.37%。二是改革工作機制不斷完善改進。健全完善了DRG/DIP核心要素管理與調整機制，各統籌區均遵循DRG/DIP技術規范要求，形成本地病組（病種）目錄庫，并在客觀數據的基礎上形成了病組(病種)的權重(分值)，設置了等級和調節系數、基層病組（病種）、輔助目錄，形成了DRG/DIP多方參與的評價與爭議處理機制，不斷用好醫療機構等級系數、特例單議制度。三是效果上多個指標質效并進。從部分重點監測指標數據來看，改革后群眾看病就醫負擔明顯減輕，取得階段性成效：全省參保人員2023年均次住院費用同比下降2.12%、均次住院自費金額同比下降12.13%、均次住院床日同比下降4.14%。
??? 四、《通知》印發實施后對參保群眾有哪些影響？
??? 一方面，省內異地就醫推行醫保DRG/DIP支付方式改革，醫保部門按照就醫地的DRG/DIP政策與定點醫療機構結算省內異地住院費用，醫療機構按病種（病組）支付標準仍然獲得合理支付，同時不影響參保患者出院結算體驗，參保患者出院仍實行按項目報銷，即時結算出院。另一方面，隨著省內異地就醫醫保DRG/DIP支付方式改革的推進，能夠積極引導就醫地醫療機構進行合理診療、不斷規范醫療服務行為，參保群眾的異地就醫費用負擔將可以預見得到合理減輕。
??? 五、《通知》的具體執行時間？
??? 《通知》要求至2024年底前，各統籌區醫保部門對省內異地就醫住院醫療費用，在異地就醫住院病例按DRG/DIP付費信息功能模塊全省統一上線后，參照本地DRG/DIP付費改革要求實現結算，具體時間將另行通知。同時，《通知》要求力爭到2025年，實現參保人員省內異地就醫住院醫療費用按DRG/DIP付費統籌區覆蓋率達100%、異地就醫定點醫療機構（提供住院服務，精神、康復類除外）覆蓋率達100%、病種覆蓋率不低于90%、醫保基金覆蓋率不低于70%。具體改革任務、責任單位、時間節點按《通知》中《省內異地就醫DRG/DIP付費改革工作任務推進表》執行。