各市（州）衛生健康委，國家委在川相關醫療機構，委直屬相關單位：
??? 為進一步規范我省婦幼保健機構評審工作，推動婦幼保健服務體系建設，促進婦幼保健機構管理水平和服務質量提升，結合工作實際，我委制定了《四川省婦幼保健機構評審實施辦法（2023年版）》，經2023年第11次委務會審議通過，現印發你們，請認真貫徹執行。
??? 省衛生健康委婦幼健康處聯系人：鄧長飛? 吳波
??? 電? 話：028-86135787
四川省衛生健康委員會
2023年12月29日
四川省婦幼保健機構評審實施辦法（2023年版）
第一章? 總則
第一條? 為深化醫藥衛生體制改革，強化婦幼保健機構規范化建設與管理，拓展婦幼健康服務內涵，持續改進服務質量，保障醫療保健服務安全，提高婦幼保健機構管理水平和服務效率，根據《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《婦幼保健機構管理辦法》《醫院評審暫行辦法》等法律法規和規定，制定本辦法。
第二條? 本辦法適用于縣級及以上婦幼保健院、婦幼保健計劃生育服務中心等婦幼保健機構。
第三條? 婦幼保健機構評審是指婦幼保健機構按照本辦法要求，在衛生健康主管部門領導下，根據醫療機構基本標準和婦幼保健機構評審標準，開展自我評價，持續改進醫療保健服務，并接受衛生健康主管部門對其規劃級別的職能任務完成情況進行評價，以確定婦幼保健機構等次的過程。
第四條? 婦幼保健機構級別由衛生健康主管部門根據醫療機構設置規劃設置。各市（州）衛生健康主管部門應將婦幼保健機構級別納入當地《醫療機構設置規劃》。
第五條? 婦幼保健機構等級分為三級甲等、三級乙等，二級甲等、二級乙等。一級婦幼保健機構不進行評審，不分等次，由執業登記機關根據婦幼保健院基本標準設置。
第六條? 三級、二級婦幼保健機構評審按照國家衛生健康委印發的評審標準及實施細則執行。
第七條? 省級衛生健康主管部門應當向社會主動公布全省婦幼保健機構的等級。
第八條? 婦幼保健機構評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的原則，重點圍繞服務、質量、安全、管理、績效進行評價，體現以婦女兒童健康為中心的服務理念。
第九條? 通過婦幼保健機構評審，對婦幼保健機構實行科學化、規范化、標準化分級管理，促進構建職責明確、布局合理、規模適當、結構優化、功能完備、服務精良、運行高效的婦幼保健服務體系。
第二章? 組織機構與評審權限
第十條? 省級衛生健康主管部門成立婦幼保健機構等級評審領導小組（以下簡稱“省評審領導小組”），負責對全省評審工作的組織領導、審議重大事項、監督管理等。省評審領導小組組長由省級衛生健康主管部門主要負責同志兼任，成員主要由省級衛生健康管理及相關行業專家等組成。
省級衛生健康主管部門接受國家衛生健康委對婦幼保健機構評審工作的領導和監督管理。?
第十一條? 省評審領導小組下設辦公室（以下簡稱“省評審辦”），在省級衛生健康主管部門領導下負責婦幼保健機構評審日常工作。省評審辦設置在四川省醫療衛生服務指導中心。
第十二條? 省評審辦承擔以下職責：
（一）起草論證評審有關制度、標準，制定年度評審工作計劃，完成年度工作總結等；
（二）協助組建、管理評審專家庫，對評審專家開展培訓和考核；
（三）審核婦幼保健機構評審申請材料，提出初審意見及評審工作建議方案；
（四）組織評審專家開展婦幼保健機構現場評審工作，提出現場評價評審結論建議；
（五）根據工作需要，提請召開省評審領導小組會議；
（六）建冊存檔評審周期內的婦幼保健機構評審資料；
（七）完成省級衛生健康主管部門交辦的其他任務。
第十三條? 省級衛生健康主管部門按照“自愿申請、擇優入庫、統籌兼顧、定期考核、動態管理”的原則，組建全省婦幼保健機構等級評審專家庫，參加全省婦幼保健機構的等級評審工作。專家庫專家實行動態管理，聘期4年。
第十四條? 評審專家庫由衛生健康主管部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、醫療機構等方面的專家和群眾代表組成。專家庫專家應符合下列條件：
（一）作風正派、堅持原則、具有高度責任心和客觀、公正、實事求是的科學態度；
（二）擔任醫院中層以上管理職務5年以上或具有副高以上專業技術職稱3年以上；
（三）熱愛評審工作，準確把握婦幼保健機構評審標準、方法及相關要求，具備一定的評審工作經驗；
（四）健康狀況良好，能夠承擔評審工作，年齡原則上不超過60歲，國內知名專家可適當放寬年齡；
（五）沒有違法違紀等不良記錄。
第三章? 評審申請與受理
第十五條? 婦幼保健機構首次申請評審或在評審周期屆滿前1年，應由市（州）衛生健康主管部門組織，向省級衛生健康主管部門提出評審申請。
市（州）衛生健康主管部門應于每年3月31日前向省評審辦提交以下申請材料：
（一）轄區內申請參加婦幼保健機構評審的請示；
（二）婦幼保健機構評審申請書；
（三）婦幼保健機構自評報告（婦幼保健機構在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作）；
（四）評審周期內接受衛生健康主管部門及其他有關部門檢查、指導、整改及績效考核情況；
（五）評審周期內各年度轄區保健管理信息、出院患者病案首頁信息及其他反映醫療保健質量安全、效率、診療及服務管理水平等的數據信息；
（六）婦幼保健機構法人證書、醫療機構執業許可證復印件；
（七）省級衛生健康主管部門規定提交的其他材料。
第十六條? 新建婦幼保健機構在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。申請首次評審的新建婦幼保健機構除需要提交第十五條所列申請材料外，還應當提交婦幼保健機構設置規劃。
醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后的級別申請首次評審。
第十七條? 婦幼保健機構在等級標識有效期內有下列情形之一的，應當及時向省級衛生健康主管部門書面報告，由省級衛生健康主管部門審核現有等次是否繼續有效：
（一）因隸屬關系、機構類別變化而變更登記的；
（二）婦幼保健機構設置級別變化的；
（三）因婦幼保健機構地址、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；
（四）省級衛生健康主管部門規定的其他情形。
省級衛生健康主管部門審核現有等次有效的，保持婦幼保健機構現有等次不變；省級衛生健康主管部門審核現有等次無效的，通知婦幼保健機構提前申請評審。
第十八條? 婦幼保健機構確因改建、擴建、遷建、停業超過一年等原因提出延期評審的，經市（州）衛生健康主管部門同意，報省級衛生健康主管部門批準，作延期評審處理。延期評審期限為一年。
第十九條? 省評審辦對婦幼保健機構提交的評審申請材料進行初審后，報省級衛生健康主管部門批準，作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知婦幼保健機構需要補正的材料及提交期限；婦幼保健機構逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者婦幼保健機構按照書面告知進行補正且符合要求的，予以受理。
第二十條? 省評審辦向省級衛生健康主管部門提交申請材料初審意見及年度評審計劃后，省級衛生健康主管部門結合工作實際，向婦幼保健機構發出受理評審通知，明確評審時間。
第二十一條? 婦幼保健機構在規定期限內沒有申請評審的，省評審辦應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。放棄評審申請的，等次認定為“未定等”。未定等的婦幼保健機構重新申請評審的不超過原等級。
第四章? 評審的實施
第二十二條? 婦幼保健機構等級評審周期為4年。
第二十三條? 省評審辦根據省級衛生健康主管部門制發的評審計劃及現場評價時間安排，從評審專家庫中隨機抽取專家組建評審專家組。評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評婦幼保健機構泄露。
第二十四條? 評審工作實行組長負責制，評審專家組組長由省評審辦指定。評審專家組應當在規定時間內完成評審工作。
第二十五條? 評審專家與被評審婦幼保健機構有利害關系或其他可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。婦幼保健機構也可向省級衛生健康主管部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由省級衛生健康主管部門決定。
第二十六條? 評審專家應履行評審義務。評審期間，評審專家應協調處理好所在單位工作，原則上不得請假。嚴格遵守保密規定，不得向任何單位、個人透露評審情況。嚴格遵守國家法律法規和廉潔自律的有關規定，并自覺接受監督檢查。
第二十七條? 婦幼保健機構評審包括周期性評審和不定期重點檢查。
周期性評審是指衛生健康主管部門對評審期滿婦幼保健機構進行的綜合評審，分為現有等次復審與新晉等次評審。
不定期重點檢查是指衛生健康主管部門在評審周期內適時對婦幼保健機構進行的檢查。
市、縣級衛生健康主管部門負責轄區內婦幼保健機構的日常監管及不定期重點檢查。
第二十八條? 婦幼保健機構在等級標識有效期內，各級衛生健康主管部門應當組織對婦幼保健機構的日常業務開展情況等進行不定期重點檢查。婦幼保健機構對不定期檢查中發現的重大問題整改到位后方可進入周期性評審流程。
第二十九條? 周期性評審包括對婦幼保健機構的書面評價、醫療保健信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。
第三十條? 書面評價的內容包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點檢查結果及整改情況報告、評審周期內國家級和省級績效考核結果；
（三）接受省級以上衛生健康主管部門組織的專科評價、技術評估、專項工作督導等評價結果；
（四）接受市（州）以上衛生健康主管部門設立的醫療保健質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；
（五）省級衛生健康主管部門規定的其他內容。
第三十一條? 醫療保健信息統計評價的內容包括：
（一）轄區群體保健服務管理指標；
（二）機構運行、患者安全、醫療保健質量及合理用藥等監測指標；
（三）各年度出院患者病案首頁等診療信息；
（四）省級衛生健康主管部門規定的其他內容。
第三十二條? 現場評價的主要內容包括：
（一）婦幼保健院基本標準符合情況；
（二）婦幼保健院評審標準符合情況；
（三）貫徹落實醫改指令性任務情況；
（四）婦幼保健機構圍繞以婦女兒童健康為中心開展各項工作的情況；
（五）省級衛生健康主管部門規定的其他內容。
第三十三條? 社會評價的主要內容包括：
（一）地方政府開展的行風評議結果；
（二）衛生健康主管部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的服務對象滿意度調查結果；
（三）省級衛生健康主管部門規定的其他內容和項目。
第三十四條? 評審專家組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審組組長簽字后提交省評審辦。省評審辦應當對評審工作報告內容完整性、規范性等進行審核，審核無誤后報省級衛生健康主管部門。評審報告應包括：
（一）評審工作概況；
（二）書面評價、醫療保健信息統計評價、現場評價及社會評價結果；
（三）被評審婦幼保健機構存在的主要問題、整改意見及期限；
（四）需要說明的其他問題；
（五）省級衛生健康主管部門規定的其他內容。
第三十五條? 省評審領導小組應當召開全體會議，對評審結果進行審議和表決，形成結論。表決時應有2/3以上成員到會，贊成人數超過應到會人數的1/2為通過。對評審未達到合格標準的機構，不再進行表決。
第三十六條? 省級衛生健康主管部門應當對省評審領導小組的審議結論進行主動公示，公示期為7個工作日。公示結果有異議的，由省級衛生健康主管部門組織調查核實后，重新作出評審結論；公示結果不影響評審結論的，報黨組會審議通過后，正式發文予以確認。
第三十七條? 評審工作有關的各種原始材料由省評審辦存檔保存至少5年。
第五章?評審結論
第三十八條? 婦幼保健機構評審結論分為合格（甲等或乙等）、不合格。
第三十九條?甲等、乙等婦幼保健機構，由省級衛生健康主管部門頒發國家衛生健康委統一格式的等級標識。等級標識的有效期與評審周期相同。等級標識有效期滿后，婦幼保健機構不得繼續使用該等級標識。
第四十條? 省級衛生健康主管部門應當對評審結論為“不合格”的婦幼保健機構下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。
婦幼保健機構應當于整改期滿后5個工作日內向省級衛生健康主管部門申請再次評審。
第四十一條? 婦幼保健機構整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，省級衛生健康主管部門應當直接判定再次評審結論為不合格。
再次評審不合格的婦幼保健機構，由省級衛生健康主管部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷婦幼保健機構級別，一年內不得申請婦幼保健機構相應等次評審。
第四十二條? 省級衛生健康主管部門作出不合格評審結論前，應當告知婦幼保健機構有要求聽證的權利；婦幼保健機構在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，省級衛生健康主管部門應當在15個工作日內組織聽證，結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。
第四十三條? 省級衛生健康主管部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知婦幼保健機構享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第六章? 監督管理
第四十四條? 省級衛生健康主管部門加強對評審工作的監督、檢查和指導，做到客觀公正評審，確保評審質量。重點加強對省評審辦、評審計劃、評審專家組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。
第四十五條? 評審費用的使用管理按相關規定執行。
第四十六條? 各級衛生健康主管部門和被評審婦幼保健機構在評審期間應設置舉報箱和舉報電話，接受婦幼保健機構干部職工、群眾和媒體的監督。
第四十七條? 各級衛生健康主管部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。
第四十八條? 省評審辦及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，省級衛生健康主管部門、省評審辦應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。
第四十九條? 婦幼保健機構在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）有群眾來信、來訪反映婦幼保健機構重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；
（三）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的。
第五十條? 婦幼保健機構在等級標識有效期內有下列情形之一的，省級衛生健康主管部門有權撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回標識：
（一）將產兒科等臨床主要業務調整到其他醫療機構，本機構不再開展相應業務；
（二）發現在醫德醫風、醫療保健質量和服務安全等方面存在重大缺陷的；
（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（四）無正當理由拒不配合不定期重點檢查工作的；
（五）出現其他重大違法、違規、違紀行為，導致嚴重后果的。
第五十一條? 婦幼保健機構在評審周期內發現有第四十九條、第五十條除（一）外情形的，省級衛生健康主管部門應當給予或者建議相關主管部門給予相關責任人行政處分或紀律處分。涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。
第七章?附則
第五十二條?本辦法由四川省衛生健康委負責解釋。
第五十三條?本辦法自2024年4月1日起施行，有效期5年。《四川省婦幼保健機構評審實施辦法》（川衛發〔2017〕95號）同時廢止。以往其他規定與本辦法不一致的，按照本辦法執行。