各鄉、鎮人民政府，區政府各委、辦、局，區各直屬單位，在崇市屬有關部門：
??《進一步提升本區社區衛生服務能力的實施方案》已經區政府同意，現印發給你們，請認真按照執行。
??上海市崇明區人民政府辦公室
??2023年9月25日
進一步提升本區社區衛生服務能力的實施方案
??為進一步提升本區社區衛生服務能力，完善分級診療體系，充分發揮社區衛生服務在健康服務體系中的基礎性作用，增強人民群眾健康獲得感，根據滬府辦發〔2023〕7號《進一步提升本市社區衛生服務能力的實施方案》《崇明區衛生健康發展“十四五”規劃》和《健康崇明行動方案（2019—2030年）》，制定本區實施方案。
??一、明確發展目標
??把社區衛生作為衛生健康發展的重要環節和改善民生的重要領域，加快資源配置和治理創新，推進社區衛生高質量發展，建設布局合理、設施完善、功能完備、服務優質的現代化社區衛生服務體系，不斷提升社區衛生服務能力，讓人民群眾就近獲得更加公平可及、系統連續的醫療衛生服務。
??——服務網絡布局更加完善。到2025年，按照功能定位、區域特點和居民需求，因地制宜新建、改建一批社區衛生服務機構。
??——基本醫療服務能力再上新臺階。到2025年，基本實現社區常見病診療服務與本區區域醫療中心縱向同質化水平顯著提升，康復護理服務能力逐步增強，社區門診量占本區常住居民門診總量的比例達到40%以上，逐步夯實“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局。
??——公共衛生服務能力不斷提升。到2025年，基本完成社區健康管理中心建設，社區基本和重大公共衛生服務管理指標全面達標，傳染病、慢性病防控和健康管理能力顯著提升。
??——社區成為中醫服務主陣地。到2025年，中醫特色專?。▽？疲┓諏崿F社區衛生服務中心全覆蓋，社區衛生服務站和村衛生室中醫藥服務能力明顯提升，社區中醫藥特色優勢進一步發揮。
??二、強化功能定位
??（一）強化優質可及的基本醫療服務功能。以全科服務為導向，提升社區常見病、多發病的診療、鑒別診斷和分診、轉診服務能力。社區門診以全科為主，逐步拓展康復科、口腔科、婦科、兒科、皮膚科、眼耳鼻喉科等?？品?，提升中醫診療和急救服務水平，根據上海市《社區衛生服務機構基本病種清單及疾病診療內容（2023版）》開展適宜技術。繼續開展常見病、多發病基本檢驗檢測項目，到2025年，實現外科小手術、導管護理、傷口護理等服務社區衛生服務中心全覆蓋。開展緊缺護理技術和“一專多能”培訓，提升社區護理服務水平，到2025年，社區護理中心和健康管理中心基本功能、運營流程、職責分工等的管理模式基本成型。住院治療以康復、護理、安寧療護為主，拓展家庭病床服務。強化社區衛生服務站（村衛生室）常見病、多發病的簡易診療服務、巡診服務和中醫藥服務等。（責任部門、單位：區衛生健康委）
??（二）強化醫防融合的公共衛生網底功能。加強社區公共衛生應急處置能力建設，完善社區發熱門診（哨點診室）功能，落實社區衛生服務站（村衛生室）傳染病疫情報告制度，提升重大傳染病社區預警能力和應急醫療救治能力，協同做好社區疫情調查處置工作。聚焦失能失智老年人、發育障礙兒童、孕產婦、腫瘤患者、精神障礙患者等重點人群和主要慢性病患者，堅持醫防融合，強化社區綜合防治功能。（責任部門、單位：區衛生健康委、各鄉鎮人民政府）
??（三）強化以人為中心的健康管理服務功能。以家庭醫生制度為基礎，以電子健康檔案為依托，發揮中醫治未病作用，以個人居住地和功能社區為著力點，建立以人為中心的全生命周期健康管理模式，提供篩查評估、健康教育、隨訪管理等分級、連續、全程的健康服務與管理。倡導健康生活方式，指導社區居民開展慢性病、心理健康等自我健康管理。（責任部門、單位：區衛生健康委、各鄉鎮人民政府）
??（四）強化重點人群的康復護理服務功能。發展門診、住院、居家相結合的社區康復服務。為有康復需求的老年人、兒童、殘疾人、肢體功能障礙等人群和上級醫院下轉患者，提供功能評定、康復治療、護理和轉診等服務。對符合條件的行動不便、失能失智老年人和殘疾人等，提供家庭病床、居家康復護理和巡診服務。優化社區衛生服務機構與養老機構、社區托養機構簽約服務。開展居家和醫療、養老機構相銜接的安寧療護服務。（責任部門、單位：區衛生健康委、區民政局、各鄉鎮人民政府）
??三、強化分級診療
??（一）推進基本醫療服務同質化。根據市社區醫療服務基本病種清單，結合本區實際制定社區醫療服務基本病種清單，建立動態調整機制。完善技術目錄和臨床路徑，強化臨床路徑應用的培訓、考核與管理。推進人工智能輔助診斷系統建設，提升社區疾病診斷能力。開展海派特色中醫專?。▽？疲┻M社區行動，提升社區中醫診療水平。推進社區康復能力提升，結合社區衛生服務中心標準化建設工作以及全區域康復醫聯體建設計劃，推進城橋、新河、豎新、堡鎮、陳家鎮、長興等6家示范性社區康復中心建設，其余12家社區實現康復功能全覆蓋。開展社區護理中心建設，推進護理服務同質化發展。以高血壓、糖尿病等常見病為切入點，依托醫聯體專病聯盟，開展社區診療服務與上級醫院縱向同質化試點。（責任部門、單位：區衛生健康委、區科委、區財政局）
??（二）優化門診和轉診預約服務。在區綜合醫院推行非急診預約服務制度，鼓勵非急診患者通過基層預約轉診就診。在區域醫聯體內建立轉診工作責任制，推進智能分級診療平臺建設，加強門診號源統籌管理，二、三級醫院號源分配向社區傾斜，為社區預約上級號源提供支撐，家庭醫生可開具并優先預約上級醫院適宜檢查檢驗項目，經家庭醫生轉診至上級醫院的簽約居民可享受優先就診、優先檢查、優先住院等優惠政策。推進社區與上級醫院之間的雙向轉診，并加強管理和考核，鼓勵二、三級醫院向社區轉診，優化區級醫院診療病種結構。（責任部門、單位：區衛生健康委、區科委）
??（三）推進醫聯體內資源下沉。加強醫聯體內各級醫療機構之間的分工協作，加大上級醫院對社區衛生服務中心在學科、人力、技術等方面的支撐力度，建立信息數據統一歸口和共享機制。完善區域醫療中心和社區衛生服務中心對口幫扶機制，推動醫聯體上級醫院專家下沉社區，鞏固疫情防控期間專家下社區分片指導機制，鼓勵在社區設立專家工作站，提升社區專病專科診療能力。（責任部門、單位：區衛生健康委、區科委）
??（四）加強與醫保聯動。醫?？傤~預算向社區衛生服務機構傾斜，根據診療比例情況，動態調整社區衛生服務機構醫保預算總額，貫徹落實本市按人頭、按病種、按床日付費等醫保支付政策。完善“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制。根據居民需求增加社區衛生服務項目，落實本市關于社區適宜技術價格調整與管理政策。（責任部門：區醫保局、區財政局、區衛生健康委）
??四、做實簽約服務
??（一）擴大服務覆蓋面。推進以家庭為單元的簽約服務，改善居民體驗，形成穩定的簽約服務關系，落實家庭醫生健康守門人責任。落實重點人群應簽盡簽和分類分級管理工作。將家庭醫生簽約服務延伸至養老機構、社區托養機構（長者照護之家、日間照料中心、綜合為老服務中心等），促進醫養結合。推進企事業單位、產業園區、商務樓宇、校園等功能社區人群的簽約服務，穩步擴大簽約服務覆蓋面。到2025年，本區常住居民家庭醫生簽約服務覆蓋率達到53%。（責任部門、單位：區衛生健康委、區民政局、區教育局、各鄉鎮人民政府）
??（二）拓展服務內涵。豐富家庭醫生簽約服務內容，在全科服務基礎上，結合居民需求，開展公共衛生、康復、護理、兒科、口腔等適宜服務。通過線上+線下形式，對簽約居民開展健康評估，制定個性化健康管理方案，做好分類管理，開展健康指導與干預。利用區級“互聯網+簽約服務”平臺，完善智能語音外呼系統，為簽約居民提供互聯網診療咨詢和健康管理服務。（責任部門、單位：區衛生健康委）
??（三）充實服務力量。加強全科醫生與公共衛生醫師的分工協作，發揮村居公共衛生委員會作用，鼓勵社會工作者、健康管理師、長護險護理員、志愿者等協助參與，形成家庭醫生簽約服務合力。支持社會辦醫療機構和功能社區內設醫療機構提供家庭醫生簽約服務，將符合條件且有意愿的相關機構納入醫保定點。（責任部門、單位：區衛生健康委、區醫保局、區民政局）
??（四）提升服務質量。依托市、區兩級家庭醫生簽約服務質控中心，加強簽約服務質量管理。根據簽約服務質量評價機制，以有效簽約、有效服務、有效健康管理、有效控費、服務滿意度等為重點，優化各社區衛生服務機構績效考核制度，將績效考核與簽約服務費掛鉤。（責任部門、單位：區衛生健康委）
??五、優化資源配置
??（一）完善設施規劃布局。按照鄉鎮特點和人口規模結構，以落實功能和滿足居民需求為目標，結合“15分鐘社區生活圈”建設，因地制宜開展社區衛生服務中心新建、遷建和改（擴）建，到2025年，全區50%的社區衛生服務中心完成或開工標準化建設，到2030年，全區所有社區衛生服務中心完成新一輪標準化建設。推進社區衛生服務站點、村衛生室遷建、改（擴）建和修繕，與養老機構、社區綜合為老服務中心、長者照護之家、老年人日間照料中心等毗鄰設置。創建2—4家市級中醫藥特色示范衛生服務站（村衛生室），30%的社區衛生服務站（村衛生室）達到區級中醫藥特色示范衛生服務站（村衛生室）水平。合理調整社區衛生服務機構床位設置，促進社區住院與家庭病床服務有序銜接。（責任部門、單位：區衛生健康委、區發展改革委、區民政局、區財政局、區規劃資源局、區建設管理委、各鄉鎮人民政府）
??（二）合理配置醫療設備。按照提升社區衛生服務能力的要求，加強社區檢查檢驗設備配置，提供心電、影像、檢驗、超聲等服務，加快完善除顫儀、心電監護儀、霧化儀、簡易肺功能儀、供氧、中醫診療等必備醫療設備配置，有條件的社區可配置無創呼吸機、CT等設備。加強醫務人員操作培訓，提升對相關設備的使用能力，提高利用率。（責任部門、單位：區衛生健康委、區財政局）
??（三）優化藥品配備供應。放寬社區基本藥物用藥比例限制，擴展藥物配備范圍，加強與二、三級醫院常見病、多發病用藥目錄銜接，實現區域內醫療機構常見病用藥目錄一致。建立醫聯體內統一的藥品采購目錄和供應保障機制。支持醫療機構中藥制劑在醫聯體內社區衛生服務機構調劑使用。加強上級醫療機構藥師下沉社區開展用藥指導和幫扶，探索建立區域處方前置審核中心，提升社區合理用藥水平。強化互聯網醫療平臺功能，為保障社區用藥提供補充渠道。強化中藥飲片代煎配送和試點飲片可追溯全流程管理，確保中藥飲片質量。（責任部門、單位：區衛生健康委、區醫保局、區市場監管局、區財政局）
??（四）強化學科人才支撐。鼓勵社區衛生服務中心爭創醫學院校臨床教學基地或附屬社區衛生服務中心，建設區級全科醫生培訓基地。利用區域醫療中心加大全科醫生規范化培訓力度。開展緊缺急需人才定向培養，加強中醫、康復、口腔等專科醫師招聘力度。加強公衛人才隊伍建設，區疾控機構新招錄人員下沉社區3—6個月，基層公衛醫師定期到區疾控學習鍛煉。開展基層衛生人才能力提升培訓，建立社區醫護人員、管理人員常態化繼續教育機制；加強全科醫生?？品漳芰ε嘤?，原則上社區醫生每五年至上級醫院進修或多點執業3—6個月。選拔優秀的社區醫生至上級醫院多點執業，培養全科醫學骨干人才。對社區非中醫類別醫務人員開展中醫藥技能培訓，經考核合格后允許開展相應的中醫藥服務。（責任部門、單位：區衛生健康委）
??六、完善治理機制
??（一）深化醫防融合機制。推動社區公共衛生科室規范化建設，健全社區發熱門診（哨點診室）監測預警網絡，建設兒童早期發展基地，做實社區心理咨詢點。推動公共衛生專業機構、醫院和社區衛生服務中心健康管理信息互聯互通。加強區公共衛生專業機構對社區衛生服務機構的業務指導和支撐，完善社區重點疾病多病共防模式。通過社區衛生服務中心銜接各級各類醫療資源，加強重點人群分類分級健康管理，結合健康管理中心建設項目，推進慢性病健康管理支持中心建設，實現區內標準化技術應用全覆蓋。推進居（村）委公共衛生委員會建設，建立常態化管理和應急管理動態銜接的基層公共衛生管理機制。（責任部門、單位：區衛生健康委、區科委、區民政局、各鄉鎮人民政府）
??（二）優化人事薪酬機制。按照提升社區衛生服務能力的要求，根據社區衛生服務中心定編標準，結合床位數調整、診療服務下沉等因素，積極保障社區衛生服務機構人員編制。加強區域內人員編制統籌使用，盤活用好存量編制。完善二、三級醫院醫生晉升職稱前服務基層制度，對晉升職稱前服務基層的上級醫院醫生進行區級統籌調配。鼓勵上級醫院醫生通過醫聯體統籌或多點執業方式到基層服務。統籌平衡社區衛生服務機構與公立醫院等醫療衛生機構績效工資水平，穩步提高社區衛生服務機構績效工資水平。在堅持收支兩條線管理的基礎上，加強績效考核，重點向一線崗位醫務人員傾斜，鼓勵優績優酬。（責任部門、單位：區委編辦、區人力資源社會保障局、區財政局、區衛生健康委）
??（三）完善評價考核機制。以基本醫療、簽約服務、轉診服務、健康管理、中醫藥服務、康復護理、公共衛生服務和合理控費等為重點，建立包括服務能力、服務質量、服務滿意度在內的社區衛生服務綜合評價機制，將考核評價結果與醫保支付、績效核定等掛鉤，促進社區衛生服務中心高質量發展。依托電子健康檔案和電子病歷系統，整合居民疾病診療和健康管理數據，實現社區衛生服務機構考核定量指標客觀采集。明確全科醫生臨床能力要求，定期開展全科醫生能力評估考核。完善公立醫院考核和激勵機制，引導二、三級醫院支持社區提升診療服務能力。（責任部門、單位：區衛生健康委、區醫保局、區人力資源社會保障局、區財政局）
??（四）強化數智賦能機制。加快社區衛生治理智慧化，加強社區與上級醫療機構電子病歷、電子健康檔案等互通共享，推進電子處方流轉和信息調閱。鼓勵應用信息新技術，擴大社區衛生服務數字化應用場景，按需建設智能健康管理系統、門診預約系統、診后隨訪系統，加快智能康復護理設備應用，開展互聯網社區衛生服務。在區域性醫療中心加強遠程醫療中心建設，向社區提供遠程會診、預約轉診、互聯網復診、遠程檢查等服務。打造社區健康科普共享平臺，精準推送健康科普知識。（責任部門、單位：區衛生健康委、區科委、區財政局）
??七、強化保障措施
??（一）明確職責分工。各相關單位承擔主體責任，制定年度目標、細化任務清單，切實落實本實施方案要求。區衛生健康委牽頭推進，并開展定期監測評估。各相關部門按照職責，共同推進各項任務落地。
??（二）加大投入保障。加大財政投入力度，強化區財政支出保障責任。優化財政支出結構，財政支出向社區衛生服務機構傾斜。發揮財政資金、醫?；鹬Ц兜囊龑ё饔?，保障社區衛生服務中心公益性運行。完善政府主導、全社會參與的社區衛生多元化投入機制，探索商業健康保險與社區衛生服務機構的合作機制。
??（三）強化宣傳引導。加大家庭醫生簽約服務宣傳引導力度，加強對分級診療理念、社區特色服務項目和適宜技術宣傳，增加居民對社區衛生服務的認同感。培育樹立家庭醫生典型，提高全社會對社區醫務人員的認可度，增進社區醫務人員職業榮譽感。
??（四）鼓勵多方參與。完善鄉鎮、公安派出所、社區衛生服務中心常態化聯動機制。鼓勵企事業單位、社會組織共同參與社區健康治理。