各設區市衛健委、平潭綜合實驗區社會事業局，委直屬各醫療單位，福建醫科大學、福建中醫藥大學各附屬醫院：
??為貫徹落實《國務院辦公廳印發關于加快中醫藥特色發展若干政策措施的通知》（國辦發〔2021〕3號）、《基層中醫藥服務能力提升工程“十四五”行動計劃》（國中醫藥醫政發〔2022〕3號）、《中西醫協同“旗艦”醫院建設試點項目管理辦法》（國中醫藥綜結合發〔2023〕4號）等文件中關于創新中西醫結合醫療模式、完善中醫藥公共衛生服務能力的要求，在總結提煉廈門大學附屬第一醫院開展糖尿病“三師共管”中西醫協同診療（以下簡稱糖尿病“三師共管”）經驗基礎上，經研究，現就開展糖尿病“三師共管”中西醫協同診療模式試點工作通知如下：
??一、工作目標
??糖尿病“三師共管”中西醫協同診療模式是醫療衛生機構組建以內分泌（糖尿病）專科醫師、中醫師、健康管理師為核心的中西醫協同團隊，依托智能化、信息化平臺，為轄區糖尿病患者提供全方位、全生命周期的中西醫結合預防、診治、管理服務模式。
??工作目標：2024年-2025年在全省建設一批糖尿病“三師共管”試點建設單位，加強糖尿病“三師共管”中西醫協同多學科診療團隊和人才隊伍建設，推動中西醫協同規范防治下沉服務基層，促進基層糖尿病中醫藥診療率逐步提高，基層糖尿病防治水平明顯提升。
??二、建設內容
??（一）擴大“三師共管”試點范圍。一段時間以來，我省在廈門大學附屬第一醫院、福建中醫藥大學附屬第三人民醫院、廈門市中醫院、晉江市中醫院等多家單位，探索開展了糖尿病“三師共管”分級診療試點工作。近期將面向全省各級各類醫療衛生機構，遴選一批糖尿病“三師共管”試點建設單位。
??（二）建立“防治管”服務機制。試點建設單位以糖尿病“三師共管”門診服務為抓手，建立“三師圍繞患者管，指標癥狀一起看，提升基層上下聯，線上線下不間斷”的工作協同機制，針對糖尿病前期、糖尿病及其并發癥和其他代謝疾病開展規范化、中西醫結合、連續服務，構建中醫師參與共同診療、管理糖尿病的多學科協同診療機制，逐步形成基層糖尿病中西醫結合“防、治、管”一體化服務機制。
??（三）打造多學科診療團隊。“三師共管”團隊由1名內分泌糖尿病專科醫師（社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院可以是全科醫生）、1名中醫師（或兼通內分泌糖尿病和中醫的醫師）、1-2名健康管理師（專科護士、公共衛生醫師或經過培訓的醫技人員）組成，按照《糖尿病三師共管診療模式應用指南》《糖尿病三師共管臨床手冊》規范要求，根據患者病情階段制定診療方案。加大基層糖尿病專科人才培養力度，著力培養同時掌握內分泌（糖尿病）和中醫內科技能的“西學中”和“中學西”人才。開展糖尿病防治管理相關指南培訓，打造糖尿病中醫優勢病種，推廣中醫藥適宜技術。
??（四）銜接家庭醫生簽約服務。鼓勵支持基層醫療衛生機構參與糖尿病“三師共管”試點，支持基層醫務人員尤其是家庭醫生加入“三師共管”團隊。各級衛生健康行政部門、醫聯（共）體牽頭醫院要指導社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院加強家庭醫生簽約服務平臺建設，統籌區域醫療資源，指導做好糖尿病“三師共管”與家庭醫生簽約服務的銜接，完善績效考核激勵機制。
??（五）發揮醫聯體資源優勢。各醫聯（共）體要調動專家資源，引導符合條件的二、三級醫院醫師加入糖尿病“三師共管”隊伍，鼓勵支持退休臨床醫師參與糖尿病“三師共管”服務。通過業務培訓、適宜技術推廣、健康管理等指導完善工作機制，提高服務質量。各地要通過線上線下、長短期結合等方式，加強轄區專科（全科）醫生培訓，提升糖尿病的診療和管理規范化水平。
??（六）建設智能化信息系統。鼓勵和支持有條件的地市依托現有基層衛生相關信息系統開發糖尿病“三師共管”模塊，也可因地制宜探索開發應用智能信息系統。在開發應用信息系統過程中，應加強對患者的隱私和個人信息的保密。利用互聯網+物聯網技術，開展動態血糖檢測，開發運用APP、小程序、社交軟件等互聯網工具實現患者院外線上管理。逐步實現糖尿病診療和管理信息在不同級別醫療機構間的互通共享。
??三、實施步驟
??（一）遴選推薦試點建設單位（2023年12月）。各地市參照糖尿病“三師共管”試點建設標準（附件1），組織轄區內醫療衛生機構開展申報，初步審核、遴選后報省衛健委。省屬醫療衛生單位直接向省衛健委申報。中西醫協同“旗艦”醫院、“旗艦”科室、中醫優勢專科等項目單位應積極申報。各地各單位請于2023年12月30日前將試點建設單位申報表（附件2）報送至省衛健委中醫處。
??（二）培訓試點建設單位（2024年1月至2024年3月）。省衛健委委托中華中醫藥學會基層糖尿病防治專家指導委員會作為指導單位，在廈門大學附屬第一醫院等機構設立培訓基地開展“三師共管”糖尿病推廣培訓。
??（三）指導推廣驗收階段（2024年4月至2025年6月）。試點推廣工作由省衛健委領導，試點建設單位在中華中醫藥學會基層糖尿病防治專家指導委員會業務指導下，對照糖尿病“三師共管”試點建設標準（附件1）開展工作；2025年1-6月，由省衛健委組織驗收。
??四、工作要求
??（一）建立完善績效薪酬制度。各地各單位要完善優績優酬的激勵機制，建立以糖尿病“三師共管”服務對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心內容的考核評價機制，考核結果與績效分配掛鉤。鼓勵二級以上醫療機構根據糖尿病“三師共管”醫師參與管理或工作量等，予以績效傾斜。?
??（二）完善“三醫聯動”保障機制。試點成效突出的單位可在中西醫協同“旗艦”醫院、“旗艦”科室、重大疑難疾病中西醫臨床協作、非中醫醫療機構中醫藥科室建設等項目遴選中予以傾斜。各地各單位要主動協調醫保部門，推動研究制定相關措施，支持、鼓勵糖尿病“三師共管”試點推廣工作。根據福建省衛生健康委員會等四部門印發的《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的實施方案》（閩衛基層〔2022〕91號），落實家庭醫生簽約的糖尿病“三師共管”居民到醫聯體內上級醫院住院，醫保報銷不設二次起付標準的政策。
??（三）強化監測考評和宣傳引導。各級衛生健康行政部門要利用信息化手段加強對糖尿病“三師共管”服務情況和中醫藥參與率的效果監測和評價。及時總結宣傳轄區糖尿病“三師共管”的優勢、特色和典型經驗。
??五、聯系方式
??（一）省衛健委中醫藥管理處
??聯系人：陳曉芩，電話（兼傳真）：0591-87859750
??（二）中華中醫藥學會基層糖尿病防治專家指導委員會
??聯系人：張智海，電話：0592-2137973
??（三）廈門大學附屬第一醫院
??聯系人：許中，電話：0592-2137277，傳真：0592-2139571
福建省衛生健康委員會 福建省中醫藥管理局
2023年11月27日