各市衛生健康委，省級醫院、省醫療服務管理評價中心：
??? 現將《浙江省醫療質量“強基提質培優”行動方案（2023-2025年）》印發給你們，請認真組織實施。
省衛生健康委辦公室
2023年9月25日
（信息公開形式：主動公開）
浙江省醫療質量“強基提質培優”行動方案（2023-2025年）
為貫徹落實國家衛生健康委、國家中醫藥局《關于開展全面提升醫療質量行動（2023-2025年）的通知》要求，全面提升我省醫療質量安全水平，提升醫療風險防范能力，保障醫療安全，制定本方案。
一、行動目標
利用3年時間，通過醫療質量“強基提質培優”行動，進一步強化鞏固基礎醫療質量，提升醫療質量管理與控制內涵，培育優化新服務模式質量管理體系，推進質量管理文化建設，不斷提高醫療質量安全管理精細化、科學化、規范化程度，優化醫療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能力和醫療質量安全水平，保障人民群眾健康權益。
二、主要任務
（一）醫療質量“強基”行動。
1.醫療質量管理體系更健全。
（1）完善醫療質控中心網絡。按照“新增一批、優化一批”的思路，優化省級質控中心組織架構，構建與國家質控中心相匹配且覆蓋各級各類醫療機構的省級質控中心體系。重點專業質控組織實現市縣全覆蓋，形成完善的省市縣三級質控網絡。完善質控中心管理辦法，實行質控中心年度考核制度，根據考核結果動態調整掛靠單位。各級質控中心圍繞本專業年度質量安全情況開展監測、分析和反饋，為醫療質量管理與控制工作提供技術支撐。
（2）完善機構醫療質量管理體系。醫療機構要建設完善的覆蓋全院、全程、全員的醫療質量管理體系。二級及以上醫療機構規范運行醫療質量管理委員會，并結合實際設置病歷、護理、院感、醫療技術、藥事等醫療管理議事組織。醫療機構要明確醫務、質管、門診、護理、院感等部門醫療質量管理職責，建立明確的內部分工協作機制。醫療質量管理部門要以醫療質量監測、預警、分析、考核、評估、反饋、改進為重點，負責本機構的醫療質量管理和持續改進工作。基層醫療衛生機構的醫療質量管理由縣域醫共體（城市醫聯體）牽頭醫院統籌負責落實。
（3）健全科室醫療質量管理小組。醫療機構各業務科室成立由科室主要負責人擔任組長的科室醫療質量管理小組，指定專人負責日常工作。二級及以上醫療機構應將病歷質控員、院感質控員、醫療安全質控員作為臨床科室必設質控管理員，定期對科室醫療質量進行巡查、分析、評估，對發現的問題及時向科室醫療質量管理小組反饋，提出整改措施并監督整改，協助科室負責人做好持續質量改進工作。
2.醫療人員準入授權更嚴謹。
（1）建立醫療人員準入授權管理事項清單。醫療機構應當全面梳理本機構醫療準入授權項目，包括執業資格（醫師、護士及醫技人員）、處方資格（重點關注麻精藥品、抗菌藥物及抗腫瘤藥物分級授權管理）、醫療技術（重點關注人體器官移植技術、人類輔助生殖技術、限制類技術、三四級手術、內鏡、介入技術、院內新技術等），建立醫療人員準入授權管理項目清單，明確各事項準入條件、授權原則、授權時限等要求并動態調整。
（2）實施醫療人員準入授權信息化管理。醫療機構應充分利用信息化手段建立全流程醫療準入與權限管理系統，全面掌握醫務人員醫療權限的執行和落實情況，要將醫療權限管理相關要求嵌入醫療機構信息系統，通過智慧化管控手段防止發生醫務人員越權限、跨專業、超范圍的不良執業行為，并對權限信息做好動態管理。到2025年底，三級醫院實現醫療權限信息化管理。
3.病歷內涵質量更可靠。
（1）確保病歷記錄真實性和時效性。嚴格落實醫療質量安全核心制度要求，及時完成各項病歷記錄，重點關注診療過程關鍵節點記錄的及時性。醫療機構明確各級醫師、進修醫師、規培醫師、實習醫務人員等人員病歷書寫范圍及權限，各項病歷內容均應當由親自參與該項診療活動的醫務人員如實記錄，上級醫師按規定對下級醫師書寫的病歷進行審核（修改）并簽名，確保病歷的完整性及準確性。
（2）確保病歷管理系統性和規范性。醫療機構應開展患者唯一號管理體系建設，實現門急診、住院病歷、健康體檢信息一體化管理。加強內部數據治理，統一數據源管理并確保其唯一性，從而提升信息準確性。加強門（急）診病歷、日間病歷等管理，將互聯網醫療病歷納入醫療機構統一的病歷管理體系。通過信息化實現各系統間的互聯互通，鼓勵推進智慧化監管，提高病歷書寫質量。
（3）確保病歷內涵完整性和連續性。規范首次病程記錄、上級醫師查房記錄、階段小結、轉科記錄、出院記錄等關鍵診療環節記錄，提高疑難病例討論、術前討論、死亡病例討論、多學科討論的內涵質量，關注手術及有創操作、特殊檢查治療（如腫瘤放化療、康復治療、輸血治療、激素治療等）、搶救等診療行為的病歷記錄質量及知情告知，通過病程記錄及時反映對各類檢查檢驗、危急值、病情變化等關鍵節點的分析與處置，體現連續性診療思維，防范醫療風險。
4.急危重癥救治更有效。
（1）持續強化“五大中心”建設。醫療機構根據實際情況，對危及生命創傷患者急診手術60min達標率、急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率、急性腦梗死再灌注治療率、急性卒中患者到院到靜脈溶栓時間（DNT）、急性卒中患者到院到動脈穿刺時間（DPT）等目標值通過系列質量改進舉措實現持續提升優化。制定休克、急性心肌梗塞、急性腦卒中、肺動脈栓塞、主動脈夾層等急危重癥識別及實戰手冊，開展分層分級培訓和全要素演練。進一步提升基層醫療機構創傷、胸痛、卒中救治能力。各級質控中心持續開展專項技術指導工作，不斷推動“五大中心”能級提升。
（2）確保急救全流程全環節順暢高效。醫療機構急診科要加強與院前急救聯動，與院內手術室、導管室、檢查科室、監護室、內鏡室等協作配合，確保急救無縫銜接。醫療機構進一步加強信息化建設，暢通院前醫療急救與院內急診信息對接，重點環節、重點質控數據自動抓取、自動流轉，實現急救各環節時間節點預警提示。
5.醫療風險管理更精準。
（1）加強醫療風險管理。醫療機構通過前瞻性調查、不良事件回顧性分析、定期排查等收集風險事件，鼓勵員工通過各種形式主動上報風險事件。采用質量管理方法與工具對所有現存的和潛在的風險事件進行辨識，落實醫療風險識別、分析、評估、應對策略。培養全院全員風險管理意識，定期舉辦不良事件典型案例、醫療糾紛案例及年度優秀的風險改進項目分享活動等。鼓勵應用人工智能建立多點觸發的醫療風險預警機制。
（2）加強患者安全管理。以落實醫療質量安全核心制度為抓手，建立激勵約束機制，完善院科聯動、應對有序、運轉高效的患者安全管理流程。重視環節管理和過程管理，加強非計劃再次手術、醫院獲得性指標等醫療質量安全改進目標的管理。動員各類學會、協會、質控中心等專業機構、行業組織主動參與患者安全管理，充分發揮專家對患者安全管理的技術指導和咨詢作用。
（二）醫療質量“提質”行動。
1.醫療質量評價指標更完善。
（1）構建區域質控指標體系。以醫院等級評審、公立醫院（婦幼保健機構）績效考核、公立醫院高質量發展評價、醫聯體績效考核、臨床專科評估、單病種質量評估等指標體系為基礎，構建區域醫療質量評價指標體系，指導各地及醫療機構落實醫療質量管理要求。各市（縣）衛生健康委（局）應建立轄區內醫療機構醫療質量排名通報機制，按照各級各類醫療機構醫療質控指標，定期分析評價區域內醫療質量水平。各市衛生健康委要發布年度區域醫療服務與質量安全報告。
（2）完善醫療機構質控指標體系。醫療機構、業務科室應根據自身功能定位和發展需要制定院內、科室內醫療質量管理與控制指標體系，設定年度目標值，定期監測分析、持續改進。各級質控中心應根據專業特點，遴選醫療質量控制重點監測指標，在本專業內開展監測。醫療機構主要負責人每月定期召開醫療質量管理委員會專題會議，研究部署醫療質量安全工作。建立院周會反饋質量安全工作機制，創辦質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫療質量安全改進工作。
2.手術質量管理更系統。
（1）加強術前管理。醫療機構必須建立適用于本醫療機構的手術分級目錄并落實手術醫生授權動態管理，對三、四級手術應逐項授權。主刀醫生全面負責患者全程管理，科學制訂手術方案，嚴格落實患者術前評估、術前討論、重大疑難手術審批等制度，四級手術術前多學科討論完成率應達100%。規范手術部位標識識別制度，確保手術部位標記的及時性與準確性。建立圍手術期患者病情早期識別預警系統，及時發現患者病情變化并早期干預。
（2）加強術中管理。醫療機構加強對手術患者安全核查，由主刀醫師、麻醉醫師及手術室護士三方共同對患者身份、手術部位、手術方式等信息進行確認。嚴密監測術中患者生命體征、意識狀態、出血量等各項指標。手術及管理部門應建立手術時長監測、預警及分析機制，發生異常狀況或遠超預計時長的手術時，應及時評估、干預。
（3）加強術后管理。主刀醫師加強患者術后病情評估，術后24小時內至少查房一次，及時關注病情變化。重點關注高齡、存在術前嚴重合并癥或術中嚴重并發癥、大手術后需要繼續進行重要臟器系統功能支持和管理的患者，做好持續監護及治療服務。強化術后康復指導與隨訪管理，規范圍手術期深靜脈血栓栓塞的預防措施。加強手術不良事件個案報告，對非計劃再次手術、嚴重醫療質量（安全）不良事件等組織討論并做好記錄。全面落實圍手術期死亡病例討論管理，對發生圍手術期死亡的，由醫務管理部門組織完成多學科討論并記錄。
3.臨床診療更合理。
（1）提高檢查檢驗質量，促進合理檢查。加強臨床檢驗質量控制，臨床實驗室應規范開展室內質控和室間質控，重點關注即時檢驗（POCT）質量管理。互認檢驗項目室內質控開展率應達100%；室間質量評價項目參加率應達100%，合格率大于95%并逐步提高。加強醫學影像質量控制，關注大型醫用設備檢查陽性率，并定期開展大型醫用設備檢查適宜性評價，持續提升大型醫用設備管理規范化水平。各級臨床放射質控中心應當依托“浙醫互認”平臺，每年開展影像質量和診斷報告抽查和點評不少于2次。加強病理質量控制，提高病理醫師術中冰凍病理診斷水平，提升術中冰凍與常規病理的符合率。
（2）提高合理用藥水平。醫療機構應加強藥品遴選、處方開具、處方審核、處方調劑、給藥等關鍵環節管理，建立處方點評和藥品臨床綜合評價制度與持續改進機制。依托信息技術和臨床路徑等管理工具，加強抗腫瘤藥物、抗微生物藥物以及國家重點監控合理用藥藥品的監控和管理，提高住院患者靜脈輸液規范使用率。發揮臨床藥師在臨床合理用藥過程中的監督指導作用。二級及以上醫療機構應全部開展處方（醫囑）點評。鼓勵縣域醫共體建立審方中心，定期對分院處方進行集中審核，提高基層合理用藥水平。加強外配處方管理，規范外配處方知情告知。
（3）加強高值醫用耗材管理。規范高值醫用耗材院內準入遴選機制流程，建立合理的競爭機制，嚴禁科室自行采購。建立高值醫用耗材目錄管理，健全目錄動態調整機制，根據臨床需求，及時增補或淘汰相關產品。醫療機構加強涉及高值醫用耗材的重點科室、重點病種的臨床診療規范管理，提高臨床診療規范化水平。加強高值醫用耗材使用點評，將高值醫用耗材規范使用納入醫務人員規范化培訓和考核范圍。規范并嚴格落實高值醫用耗材選用前知情告知制度。
4.臨床路徑管理更規范。
（1）完善病種臨床路徑方案。依據臨床路徑國家范本、臨床診治指南、專家共識等規定，制定適合醫院的臨床路徑。建設“專科主路徑+通用支路徑”的復合路徑模式，細化診療分支路徑，按規范設立藥品、檢查等的必選項和備選項。建立健全廣覆蓋和同質化的管理目標，逐步提高臨床路徑管理的入徑率和完成率。探索按DRGs病組設置臨床路徑的管理新模式。
（2）豐富臨床路徑數據挖掘應用。通過動態監控和分析路徑變異狀況，持續優化臨床路徑管理。將臨床路徑管理工具運用于診療全流程的管理，開展合理用藥、合理檢查、高值醫用耗材、平均住院日、病組等專項管理工作。到2025年底，二級醫院實施臨床路徑管理的病例數超過同期出院病例數的70%，三級醫院超過同期出院病例數的50%。
5.基層醫療服務更安全。
（1）構建新的共享體系。做強做優縣域影像、病理、檢驗三大共享中心，加大對基層醫療機構的技術支持力度，進一步推動基層檢查、上級診斷診療模式。鼓勵有條件的地區，在有條件的村衛生室、社區衛生服務站等村級醫療機構分批鋪設數字心電圖機，實現心電診斷全覆蓋，將心血管疾病防治關口延伸至基層第一線，提高急性心血管事件檢出率。
（2）提升基層急救能力。鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室（社區衛生服務站）按照《主要設備配置建議清單》強化急診急救設備配置。縣域醫共體牽頭醫院應加強對基層醫務人員急危重患者的識別和搶救培訓，提高基層醫務人員應急處置能力。
（3）加強疾病三級網格管理。依托城市醫聯體、緊密型城市醫療集團、縣域醫共體等載體，整合醫療資源，通過聯合病房、專家工作站、“互聯網+醫療”等方式促進基層醫療質量提升，推進專科醫師、全科醫師、社區護士“全專聯合”的健康管理模式。
6.中醫藥服務更優質。
（1）強化中醫藥服務資質準入。各級各類中醫醫院、綜合醫院和婦幼保健院中醫科應取得《醫療機構執業許可證》并核準登記中醫科（中西醫結合科）診療科目，方可開展中醫藥服務診療活動。嚴格按照中醫醫院等級評審標準和《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》要求，重視中醫臨床科室人員配備，建立并完善各項規章制度。經考試取得醫師資格的中醫醫師，使用限制類醫療技術，按照國家有關規定進行培訓并考核合格。中醫類別醫師應當按照有關規定，遵照中醫臨床辨證施治原則開具中藥處方。取得省級以上教育行政部門認可的中醫、中西醫結合醫學專業學歷或學位的，或者參加省級中醫藥主管部門認可的2年以上西醫學習中醫培訓班并取得相應證書的，或者按照有關規定跟師學習中醫滿3年并取得《傳統醫學師承出師證書》的，既可以開具中成藥處方，也可以開具中藥飲片處方。非中醫類別醫師、鄉村醫生、護理人員參加省中醫藥主管部門舉辦或者認可的拔罐、刮痧等中醫藥適宜技術培訓并經考核合格，可以在執業活動中運用相應的中醫藥適宜技術。
（2）規范中醫藥服務技術標準。嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》《中藥處方格式及書寫規范》《醫院中藥飲片管理規范》等中醫藥行業標準規范、中醫醫療護理技術操作規程和管理規范。中藥飲片代煎應符合《浙江省中藥飲片代煎服務工作質量管理規范（試行）》。開展中醫針刺、推拿、微創、拔罐、灌腸、灸類技術，應嚴格執行各類中醫技術的《相關性感染預防與控制指南（試行）》，落實預防與控制相關性感染的工作規范和操作規程，從管理要求、診療環境要求、消毒管理等方面進行監督檢查。微創治療室應符合門診手術室的管理要求。切實加強中藥飲片采購、驗收、保管、調劑、臨方炮制、煎煮等全過程質量管理，加強質量控制，強化儲存養護，規范處方開具，加強調配管理，落實中藥飲片處方點評制度，加強中藥飲片臨床應用管理，確保中藥飲片使用的質量和安全。
（三）醫療質量“培優”行動。
1.醫療服務模式更豐富。
（1）加強日間醫療管理。醫療機構制定日間醫療病種和技術目錄并實行動態管理，對開展日間醫療的科室和醫師實行審核授權管理，建立醫生準入和退出考核機制。做好日間手術術前患者病情評估、術后康復指導與隨訪管理，根據不同病種的手術特點及診療規范，明確隨訪時間、頻次、內容和形式等，日間手術患者在出院后24小時內完成首次隨訪，并記錄隨訪結果。完善日間醫療質量管理相關指標體系，運用醫療質量管理工具和信息化手段開展日間醫療質量管理。
（2）推廣加速康復外科。進一步推廣加速康復外科診療理念和診療模式在外科領域的應用，鼓勵二級及以上綜合醫院、專科醫院制定專項工作計劃并推動實施。醫療機構根據自身實際情況，遴選診療水平較高、條件比較成熟的臨床科室與病種優先實施加速康復外科診療模式。堅持以病人為中心，建立由外科、麻醉科、手術室、輸血科、營養科、疼痛科、康復醫學科、護理等多學科協作醫療服務模式，構建“診、治、管、康”全流程的加速康復外科高效醫療服務體系。
（3）提升疼痛綜合管理醫療服務質量。積極推進醫院疼痛綜合管理試點工作，建立健全醫院疼痛綜合管理制度，規范管理流程，統籌各相關科室，建立聯動機制，加強科室之間的協作。鼓勵充分運用信息技術手段，開展全院疼痛綜合管理智慧化建設。醫院應加強對相關專業醫務人員（麻醉科、疼痛科等）的臨床培訓、模擬演練和考核測評，提升疼痛診療水平，為患者提供高質量的疼痛診療服務，提高患者就醫滿意度。試點醫院應大力推廣疼痛綜合管理理念，發揮輻射帶動效應，通過幫扶、協作、接收進修等形式，將疼痛綜合管理經驗向其他醫療機構推廣。
2.多院區間服務更同質。
（1）統一的質量管理體系。落實專業委員會領導下的院、科兩級質量安全管理責任制，實施包括醫療質量、護理質量、院感管理、臨床藥學等多院區統一質控標準。根據院區資源及流程差異，允許因院施策，因科制宜，職能部門履行常態化監管職責，全面提升醫療質量安全水平。
（2）一體化診療服務體系。以患者需求為導向，實現多院區掛號預約、檢查檢驗預約、床位調配一體化管理。強化優質醫療資源調配及流轉機制，實現多院區專家資源、醫療服務資源平臺共享，做到“患者不動，專家動”。醫院應配備符合資質的醫務人員成立轉運專班，確保住院患者院區轉運安全。
（3）多院區信息互聯互通。依托醫院信息化建設架構，做到多院區“一套系統、一個標準、一份數據”，確保患者各院區間電子病歷、影像、檢驗檢查等信息數據統一共享。同時，通過多院區線上審批、各流程打通的方式，保證患者綜合服務業務辦理突破院區限制壁壘，提升辦理效率。
3.質量管理文化更普及。
（1）開展全員教育，提升質量管理理念。建立醫院全員質量管理培訓制度，強化質量管理文化，對員工進行政策法規、管理能力、專業技能和質量安全培訓與教育。建立質量管理人員能力提升計劃，開展管理學知識、管理方法及工具、數據管理分析等培訓，壓實鑄牢全員質量管理意識。通過開展醫療質量月、質量周等活動，宣傳質量文化。
（2）強化運用管理工具，提升質量改進水平。醫療機構管理部門應熟練運用全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，實現醫療質量管理目標和持續改進。
三、工作安排
（一）籌劃準備階段（2023年9—10月）。各地各單位結合本地區（單位）實際，制定工作方案，量化具體任務舉措，落實工作責任，明確目標任務和進度安排，全面動員部署。
（二）組織實施階段（2023年11月—2025年10月）。各級衛生健康行政部門要加強對醫療機構指導評估，及時解決共性問題。各醫療機構認真梳理本單位服務質量、醫療質量和安全質量等方面存在的問題和薄弱點，以問題為導向，持續改進醫療質量。
（三）評估總結階段（2025年11—12月）。各地各單位全面開展自查自評，在此基礎上總結梳理質量安全提升工作經驗成效，建立完善長效工作機制。省衛生健康委將挖掘各地各單位先進做法和典型經驗，遴選典型案例并進行宣傳推廣。
四、工作要求
（一）加強組織領導。各級衛生健康行政部門要充分了解醫療質量“強基提質培優”行動對推動醫療機構高質量發展的重要意義，主要負責同志要親自研究，統籌安排部署，明確責任分工，有序推進工作。
（二）落實主體責任。各級各類醫療機構是行動的責任主體，醫療機構主要負責人是第一責任人，醫療機構要落實落細各項工作，加強基礎醫療質量管理及醫療數據日常監測、分析和反饋，持續做好醫療質量提升工作。
（三）建立長效機制。各級各類醫療機構要借助此次行動，將基礎醫療安全融入日常醫療質量管理中，全面提升醫療質量水平，形成政府監管、機構自治、行業自律、社會監督的醫療質量安全管理多元良性共治長效機制。
（四）加強宣傳引導。各級衛生健康行政部門、各級各類醫療機構要從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用新媒體進行宣傳推廣，營造良好氛圍。對于優秀案例予以通報表揚，充分調動醫療機構和醫務人員參與行動的積極性。