各縣（市、區）人民政府，武夷新區管委會，市人民政府各部門、各直屬機構，各大企業，各大中專院校：
為貫徹落實《福建省人民政府辦公廳關于完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（閩政辦〔2022〕2號）精神，進一步深化醫療保障制度改革，加大職工醫保門診保障力度，結合我市實際，制定本實施辦法。
一、總體要求
按照“保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜”的原則，既盡力而為、又量力而行，在現有職工醫保普通門診統籌和門診特殊病種政策基礎上，改革職工醫保個人賬戶，健全和完善職工醫保門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。
二、主要政策措施
（一）完善職工醫保普通門診統籌
2022年3月1日起，普通門診統籌起付線標準調整為政策范圍內醫療費用700元，起付線標準以上、年度最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，在職人員統籌基金支付比例為75%、退休人員為80%，基層醫療機構增加10個百分點進行支付。
2022年3月1日起最高支付限額調整為醫保政策范圍內醫療費用16000元。
在醫保定點基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統籌不設起付標準，由統籌基金按基層醫療機構支付比例支付（不計入普通門診統籌起付線累計）。原有單列門診統籌支付的醫保藥品支付政策不變。
（二）規范職工醫保門診特殊病種
職工醫保門診特殊病種種類，在原有基礎上調整為29個門診特殊病種。門診特殊病種參照住院管理和支付，起付標準調整為700元，最高支付限額與住院合并計算（高血壓、糖尿病門診特殊病種單列，額度均為6000元），統籌基金按住院報銷比例支付。在醫保定點基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設起付標準，由統籌基金按基層醫療機構住院報銷比例支付（不計入門診特殊病種起付線累計）。
（三）改進個人賬戶計入辦法
逐步調整個人賬戶計入辦法，2022年3月起，在職職工個人賬戶計入標準調整為：40周歲以下為本人參保繳費基數的2.35%，40周歲以上為本人參保繳費基數的2.6%；退休人員個人賬戶計入標準調整為：70周歲以下按本人養老金的3%劃撥，70周歲以上按本人養老金的3.5%劃撥。2023年12月前，視基金運行情況，適時調整個人賬戶計入標準，在職職工個人賬戶計入標準調整為本人參保繳費基數的2%，退休人員個人賬戶按南平市當年基本養老金平均水平的2.5%，由統籌基金定額劃入。
（四）規范個人賬戶使用范圍
個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
三、同步提高城鄉居民保障待遇
2022年3月1日起，同步調整城鄉居民門診特殊病種種類、最高支付限額和普通門診統籌標準。
（一）調整門診特殊病種
南平市城鄉居民醫保門診特殊病種種類，在原有基礎上調整為32個門診特殊病種，門診特殊病種管理和支付按現行規定執行。調整高血壓、糖尿病最高支付限額為各6000元。
（二）調整普通門診統籌標準
城鄉居民醫保在統籌區范圍內定點的基層醫療衛生機構設立普通門診統籌，不設起付線，政策范圍內醫療費用（不含診查費）報銷比例調整為80%，單次基金支付限額30元，2022年度封頂線為基金支付240元，家庭醫生簽約服務費統籌基金支付部分與普通門診統籌共用一個年度封頂線。
今后，當年度城鄉居民參保個人繳費新增部分的50%用于提高普通門診統籌標準。
四、完善配套機制
（一）優化管理服務。建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。落實“互聯網+”醫療服務和醫保支付政策，將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。符合異地就醫備案條件的參保人員按規定享受普通門診統籌和門診特殊病種待遇，加快醫療保障信息平臺建設，推進門診費用跨省異地就醫直接結算。
（二）加強監督管理。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為，嚴厲打擊欺詐騙保行為。創新門診就醫服務管理辦法，引導定點醫療機構規范提供診療服務。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診，并規范診療及轉診等行為。
（三）完善與門診共濟保障相適應的付費機制。建立并完善與門診共濟保障相適應的復合式醫保支付方式，對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格適宜的藥品。
五、相關工作要求
（一）加強組織領導。完善職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，各縣（市、區）政府要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，抓好工作落實。
（二）注重宣傳引導。各縣（市、區）要廣泛開展宣傳，準確解讀政策，引導參保人員正確認識增強職工醫保門診共濟保障的必要性和重要性。
（三）及時反饋輿情。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。執行中遇到重大問題及時反饋南平市醫療保障局。
我市已發布的醫療保障待遇有關規定與本通知不一致的，均以本通知為準。若今后省上出臺新政策，則嚴格按省上要求執行。
南平市人民政府辦公室
2022年2月28日
（此件主動公開）
抄送：市委辦公室、市委各部門，南平軍分區，各人民團體。
市人大常委會辦公室，市政協辦公室，市紀委監委辦公室，
市法院，市檢察院。
各民主黨派南平市委員會。
南平市人民政府辦公室???????????????????2022年2月28日印發