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重慶市全面提升醫療質量行動實施方案（2023-2025年）

為深入推進健康中國建設，進一步深化醫藥衛生體制改革，全面提升醫療質量安全水平，建設優質高效的醫療衛生服務體系，保障人民群眾健康權益，根據國家衛生健康委和國家中醫藥管理局《全面提升醫療質量行動計劃（2023-2025年）》（以下簡稱《行動計劃》）要求，結合我市衛生健康事業實際和公立醫院高質量發展要求，特制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認真落實學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，全面落實市委六屆二次、三次全會要求，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫療衛生服務高質量發展為主題，以提高供給質量為主攻方向，中西醫并重，加強全面質量安全管理，不斷促進全市優質醫療資源擴容和區域均衡布局，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）行動目標

利用3年時間，在全市醫療行業進一步樹立質量安全意識，完善質量安全管理體系和管理體制，進一步健全政府監管、機構自治、行業參與、社會監督的醫療質量安全管理多元共治機制，進一步鞏固基礎醫療質量安全管理，提升醫療質量安全管理精細化、科學化、規范化程度，進一步優化醫療資源配置和服務均衡性，不斷提升全市重大疾病診療能力和醫療質量安全水平，持續改善人民群眾對醫療服務的滿意度。

二、行動范圍

全市二級以上醫療機構（含民營）。

三、組織管理

在國家衛生健康委、國家中醫藥局的指導下，市衛生健康委負責具體實施方案的制定和落實，指導全市市級質控中心、行業學（協）會、醫療機構落實相關工作要求和監管責任，及時總結經驗并加強宣傳交流。各區縣衛生健康行政部門負責制定具體工作方案，對轄區醫療機構行動的實施情況進行督導和評價，并每6個月向市衛生健康委進行報告工作開展情況。

各市級質控中心負責制訂本專業全市質量安全改進工作計劃并組織實施；各區域分中心、區縣級質控中心在市級質控中心帶領下，按分工做好本方案行動效果監測指標的基線調查、培訓、監測、分析、質控與改進等工作，為行政部門管理工作提供技術支撐。

全市二級以上醫療機構是行動的責任主體，醫療機構主要負責人是第一責任人。醫療機構要按照國家《行動計劃》和本實施方案要求，強化醫療質量安全主體責任，完善醫療質量安全管理體系，落實具體工作任務，強化人員教育培訓，培育質量安全文化，提升醫療質量安全水平。

四、工作任務

（一）健全醫療質量安全管理體系與機制

1.健全院科醫療質量管理組織體系。醫療機構進一步健全院、科兩級醫療質量安全管理體系，按要求成立由醫療機構主要負責人擔任主任的醫療質量管理委員會，完善各醫療管理委員會組織架構與職能職責，定期召開委員會會議，研究部署相關專業領域質量安全工作，切實履行質量安全管理職責，指定或者成立專門部門具體負責醫療質量安全日常管理工作。各業務科室成立由主要負責人擔任組長的醫療質量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。

2.完善質量安全管理制度。醫療機構嚴格按照法律法規要求，建立健全本機構各項質量安全管理制度，強化產房、新生兒室、手術室、急診科、重癥醫學科、血液透析室、內鏡操作室等重點部門，圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、輸血等重點環節，醫療設施、后勤保障、消防安全、信息安全等重點領域的日常管理，結合本機構實際，細化完善并嚴格落實18項醫療質量安全核心制度。

3.優化質量安全工作機制。醫療機構主要負責人每月召開醫療質量管理委員會專題會議，分析研判醫療機構醫療質量安全指標變化趨勢，尤其是年度國家醫療質量安全改進目標、各專業質控工作改進目標和患者安全目標變化趨勢，促進醫療質量安全持續改進。建立院周會反饋質量安全工作機制，創辦質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫療質量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫療質量安全工作。

4.探索完善“以質為先”的績效管理機制。醫療機構將醫療質量管理情況作為績效考核的重要依據，探索建立以醫療質量安全為導向的績效分配機制。將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標；將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升的重要依據。

5.健全質控體系和管理機制。各級醫療質量控制中心應嚴格落實《重慶市醫療質量控制中心管理辦法》要求，提高質控中心工作的規范化、科學化、專業化水平。加強區縣質控中心及分中心建設，織密質控管理工作網絡。同時按照任務分工（見附件1）做好本方案行動效果相應監測指標改進工作，合理細化改進目標并確定目標改進幅度，做好調查、培訓、監測、分析與質控等工作，提出相關改進策略，為市區兩級行政部門管理工作提供技術支撐。市衛生健康委制定《關于加強醫療質量控制落實年度質量安全改進目標的通知》，指導質控組織和醫療機構聚焦年度國家醫療質量安全改進目標、各專業質控工作改進目標和患者安全目標，以點帶面提升質量安全水平。各區縣衛生健康行政部門每季度召開至少1次專題會議，研究質控體系建設運行、推進質量安全提升行動計劃等相關工作。市衛生健康委利用信息化手段探索建立醫療機構質量安全排名、通報和信息公開制度。

6.充分發揮各類考核評估導向作用。市區兩級衛生健康行政部門充分發揮醫院評審、公立醫院績效考核、公立醫院高質量發展評價、醫聯體績效考核、臨床專科評估、單病種質量評估等工作的導向作用，將醫療質量管理情況作為考核工作的重要內容，督促指導醫療機構落實相關政策要求。

（二）加強醫療質量安全要素管理

7.加強醫務人員管理。醫療機構按照有關規定強化醫師、護士及醫技人員準入和執業管理，利用信息化手段建立涵蓋基本信息、執業信息在內的個人檔案。逐步提升藥學技術人員占比及每百張床位臨床藥師占比，中醫醫療機構逐步提升中醫類別執業醫師、中醫專科護士占比。規范醫師多點執業和定期考核，以臨床診療指南、技術規范、操作規程等為重點，采用多種形式對全體醫務人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核，持續開展“三基三嚴”培訓，不斷提升醫務人員業務能力。

8.強化藥品器械管理。醫療機構依法依規確定本機構藥品器械供應目錄，加強重點監控合理用藥藥品、精品小包裝中藥飲片、中藥配方顆粒、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，做好藥品器械不良反應的監測報告，對不良反應多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規清退出供應目錄。強化藥品供應保障管理，持續加強基本藥物配備使用，全面落實短缺藥品儲備要求，規范開展院內處方外流及藥品配送服務。

9.規范醫療技術管理。醫療機構全面梳理本機構醫療技術臨床應用情況，制定本院醫療技術臨床應用管理目錄，以限制類技術、內鏡和介入技術等為重點加強質量安全管理，強化新技術、新項目機構內準入管理，完善技術授權和動態管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫療質量安全的基礎上，加強新技術臨床應用和適宜技術推廣。中醫醫療技術操作要嚴格按照《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。

10.保障手術質量安全。醫療機構通過開展手術質量安全提升專項行動，進一步推進加速康復外科診療理念和診療模式在外科領域的應用，降低手術并發癥、麻醉并發癥、圍手術期死亡等負性事件發生率，及時發現和消除手術質量安全隱患。嚴格落實手術分級管理制度，強化手術分級和醫生授權動態管理，確保三、四級手術逐項授予和動態調整。全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前討論制度，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理。鼓勵開展手術患者圍手術期中醫治療，促進手術患者術后康復。關注四級手術管理，全面落實四級手術術前多學科討論，加強對四級手術不良事件和術后患者隨訪的管理。到2025年末，非計劃重返手術室再手術率不高于1.8%，住院患者手術后獲得性指標發生率不高于7.5%。中醫醫院手術患者圍手術期中醫治療比例逐步提高到合理范圍。

11.加強病歷質量管理。以提升病歷內涵質量和完整性、及時性為核心任務，加強編碼管理和病歷質量培訓，規范病歷書寫。以首次病程、上級醫師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關鍵過程的病歷內容為重點強化管理，提升醫療質量安全意識和水平。提高中醫病案書寫質量，體現理法方藥一致性。推行門（急）診結構化病歷，提高門（急）診病歷記錄規范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%；出院患者病歷歸檔完整率不低于98%。

（三）強化關鍵環節和領域管理

12.改善門診醫療質量。醫療機構應嚴格落實《醫療機構門診質量管理暫行規定》，將門診質量管理納入醫療質量管理委員會工作體系，建立門診質量管理制度，按照院、科兩級責任制不斷完善門診質量管理體系，加強日常監督檢查，定期收集、分析、反饋門診質量數據，推動門診質量持續改進。嚴格執行首診負責制，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診診療工作流程，優化門診疑難病例會診和多學科門診（中西醫聯合門診）診療服務，加強門診手術、門診化療、門診輸液、門診中醫藥綜合治療區等門診服務的質量安全管理，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。到2025年末，二級醫療機構至少開設1個多學科（MDT）門診，三級醫療機構至少開設3個多學科（MDT）門診。

13.提高日間醫療質量。醫療機構嚴格落實《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》，進一步完善日間醫療質量管理組織體系，建立醫院日間醫療患者、病種、技術的遴選機制和醫務人員的審核授權管理機制，加強日間醫療病種和技術管理，強化日間醫療科室和醫師審核授權管理，不斷擴充日間醫療服務范圍，提升日間醫療服務供給能力。加強日間醫療患者評估和隨訪，及時發現患者病情變化并予以干預，保障日間醫療患者安全。三級醫院日間手術占擇期手術比例逐步升高，并爭取將日間手術病種全部納入臨床路徑管理。

14.嚴格規范日常診療行為。醫療機構和醫務人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

15.全面加強患者評估。醫療機構在住院當日、圍手術（治療）期、出院前等關鍵時間節點強化患者評估，規范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學性、準確性；密切監測患者病情變化及心理狀態，并及時進行再評估，根據評估情況科學調整診療方案，保障診療措施的及時性、規范性。

16.提升三級查房質量。嚴格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內容符合規定；倡導醫療、護理、藥事聯合查房，倡導中西醫聯合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調整診療方案。對四級手術患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯合查房。

17.提升合理用藥水平。規范醫師處方行為，按照安全、有效、經濟、適宜的合理用藥原則開具處方。積極開展培訓，規范非中醫類別醫師開具中成藥、中藥飲片行為。推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床藥師通過駐科服務、臨床會診、藥學門診等方式，積極參與到臨床診療活動中，提高藥物治療的個體化應用水平及其安全性、有效性。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。到2025年末，醫療機構門診處方審核率達100%，醫療機構門診處方審核合格率達90%及以上。

18.提高檢查檢驗質量。建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，重點關注即時檢驗（POCT）質量管理，配合做好室間質量評價工作，充分發揮質量管理對于推進醫療機構檢查檢驗結果互認的重要作用。進一步優化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性。到2025年末，室間質評項目合格率達100%。

19.加強會診管理。進一步完善會診制度，深化“有機制、有團隊、有措施、有成效”的“四有”中西醫結合的會診模式，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質管理，統一會診單格式及填寫規范，規范會診行為，追蹤會診意見執行情況和執行效果。同時，加強中醫、營養、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發揮營養和康復治療對提升治療效果的積極作用。

20.提高患者隨訪質量。醫療機構根據不同疾病特點及診療規律，明確隨訪時間、頻次、形式和內容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續、安全的延伸性醫療服務和中醫藥康復等服務。重點加強四級手術、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關注患者出院后發生并發癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。對四級手術患者，原則上每年隨訪不少于1次。到2025年末，三級醫院四級手術患者有效隨訪率、惡性腫瘤患者有效隨訪率不低于90%。

21.提供優質護理。醫療機構深入落實《進一步改善護理服務行動計劃（2023-2025年）》，持續擴大優質護理服務覆蓋面，落實護理核心制度，做實責任制整體護理，夯實基礎護理質量，實現優質護理服務擴面提質。完善護理質量監測與反饋，基于循證基礎和臨床需求開展持續改進工作，提高護理同質化水平。

22加強中醫藥質控。醫療機構應將中醫醫療技術應用、中藥合理使用等，納入醫療質量管理。各級中醫藥主管部門應加強中醫、針灸、中藥藥事、中醫護理等質控機構設置和建設，加大中醫診療技術規范的修訂和完善。到2025年末，設置完成不少于10個市級中醫質控中心，每個區縣至少設置1個中醫質控中心。

（四）保障急危重癥患者救治安全

23.提升急診質量。醫療機構應強化急診醫護人員資質與能力管理，強化應急處置培訓，確保人員合理配置。強化院前醫療急救與院內急診的無縫銜接機制，暢通院前醫療急救與院內急診信息，應將二級及以上公立中醫醫院納入120平臺建設、管理，就近、就急、就能力調度急救力量。強化預檢分診，優化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心腦血管疾病、多發性創傷、心臟驟停、咯血等急危重癥患者的多學科協作救治機制，提升患者救治效果。到2025年末，平均急救反應時間、搶救室滯留時間中位數逐步降低，院內心臟驟停復蘇成功率力爭達到35%。

24.提高急難危重救治效果。醫療機構進一步優化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用，確保急危重患者優先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規范性。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，充分發揮中醫藥在危重疑難疾病救治中的作用，提高重癥患者救治技術能力。

25.探索重大疾病患者診療新模式。醫療機構進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統學科劃分和專業設置壁壘，以多學科（含中醫）協作（MDT）為基礎，探索專病中心建設，為患者提供重大疾病診療一站式服務。醫療機構通過開展“破壁行動”，針對心、腦血管疾病患者、惡性腫瘤患者，優化要素配置和運行機制。到2025年末，爭取在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結直腸癌等專病的診療模式有創新性突破，急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率達80%及以上，急性腦梗死再灌注治療率達45%及以上。

26.強化患者安全管理。醫療機構通過患者安全專項行動，利用安全排查清單開展全過程的安全隱患排查行動，強化落實非懲罰性不良事件報告機制和激勵機制，營造良好的患者安全文化氛圍，提高醫務人員患者安全意識和不良事件識別能力。定期對患者醫療質量（安全）不良事件發生情況進行分析，查找存在的共性問題和薄弱環節，開展系統性改進工作。探索建立醫療風險預警機制，做到醫療風險提前干預。開展患者安全案例學習交流活動。到2025年末，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5例次。

五、工作安排

（一）啟動實施階段（2023年9月—2025年7月）

市衛生健康委制定印發行動實施方案，確定行動效果監測指標體系，報國家衛生健康委備案，按年度進行行動工作部署和工作總結。各區縣衛生健康行政部門、各委屬醫療機構、各市級質控中心按照本實施方案制定具體方案，于2023年9月31日前完成。

（二）評估總結（2025年8月-9月）

在各區縣衛生健康行政部門總結的基礎上，市衛生健康委對質量安全提升工作每6個月進行階段性評估，每年進行小結，2025年10月進行全面總結。階段性評估和年度小結結果將充分應用于醫院評審、績效考核、臨床重點專科建設等工作，以促進醫療質量安全提升工作落實落細，推動各級各類醫療機構醫療質量安全持續改進。

六、工作要求

（一）加強組織領導。各區縣、各醫療機構要充分認識開展全面提升醫療質量行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負責任的態度抓好工作落實。各區縣衛生健康行政部門主要領導要親自抓，明確部門，明確專人，細化工作措施和工程任務，層層壓實責任，推進工作有序開展。醫療機構主要負責人要親自研究、靠前指揮，落實落細各項工作舉措，加強日常監管與數據分析，推動醫療質量安全持續改進。

（二）做好統籌管理。各區縣衛生健康行政部門完善配套文件，將實施方案的各項工作貫穿于醫院評審、績效考核、專科建設等工作當中，持續提升醫療質量安全管理水平。

（三）做好政策培訓。各區縣衛生健康行政部門、質控組織和醫療機構要密切關注醫療質量安全管理領域前沿進展，吸納國內外先進管理經驗和方法，加強醫療質量安全管理相關政策、理論與方法的學習培訓，推廣單病種管理、全面質量管理等醫療質量管理工具，提升質量安全管理科學化程度和管理效能。

（四）加強宣傳引導。各區縣衛生健康行政部門和質控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用行業主流媒體和短視頻、公眾號等網絡新媒體多種形式進行宣傳推廣，積極向《重慶醫療管理》投稿，營造良好氛圍。市衛生健康委將遴選具有代表意義的典型案例予以通報表揚，擇優報送國家。

（五）建立長效機制。各區縣衛生健康行政部門要在行動期間不斷總結經驗，進一步鞏固全行業質量安全意識和“以病人為中心”服務理念，增強各方參與醫療質量安全管理的意愿，進一步提升行業社會認可度，完善政府監管、機構自治、行業自律、社會監督的醫療質量安全管理多元良性共治長效機制。

附件：重慶市全面提升醫療質量行動效果監測指標分工

附件

重慶市全面提升醫療質量行動效果監測指標分工