??? 2024年3月15日，濟南市醫療保障局印發《關于深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作實施方案》的通知（濟醫保發〔2024〕2號）。現將有關政策解讀如下：
??? 一、政策背景
??? 2023年12月20日，省醫保局下發了《關于轉發<國家醫療保障局關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知>的通知》，要求各地市智能監控系統切換至國家醫保信息平臺智能監管子系統（以下簡稱新系統），并開展結算單據審核，實現智能審核和監控數據準確上傳。2024 年 5 月底前，實現二級及以上定點醫療機構對接新系統事前提醒接口；2024年 10 月底前，實現一級及以上定點醫療機構對接新系統事前提醒接口。為抓好貫徹落實，濟南市醫保局在廣泛征求意見、充分討論的基礎上，起草了《關于深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作實施方案》。
??? 二、決策依據
??? 1.省醫保局下發的《關于轉發<國家醫療保障局關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知>的通知》。
??? 2.各定點醫藥機構智能監控建設現狀、存在的問題，今后的發展趨勢等。
??? 三、出臺目的
??? 全國將建統一的醫保智能監管系統，守護好群眾“保命錢”，堅持在精細管理上發力，做到全方位、全流程、全環節智能監控，打造守護醫保基金安全的“電子眼”和“順風耳”，讓數據“有跡可循、有據可查”。主動斬斷伸向醫保基金的各類“黑手”，提升醫保智能監管能力和監管效能，讓醫保基金有效使用惠及民生。
??? 四、重要舉措
??? 一是加強組織領導。成立主要領導任組長的領導小組，設立綜合協調、“兩庫”建設、技術保障、工作指導四個專班。
??? 二是明確職責分工。基金智能審核和監控工作是系統工程、全局工作，為高標準、高質量完成工作任務，按照分工基金監督管理處牽頭抓總，并負責“兩庫”建設工作；局規劃財務處和醫保中心信息處負責技術保障；醫保中心負責事中審核系統；稽核中心負責事前預警系統、定點藥店“進銷存”上傳的日常管理與調度。
??? 三是組織評估考核。2024年底考核工作完成情況。自2025年起，每月匯總運行數據，定期通報各區縣定點醫藥機構對接使用情況。
??? 五、智能審核和監控系統作用
??? 通過智能審核和監控系統的應用，將基金監管關口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫療機構強化自我管理、激發內生動力、增強行業自律、自覺規范醫療服務行為，真正實現“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規范合理的醫療服務。
??? 六、解讀機構及咨詢方式
??? 政策解讀單位：濟南市醫保局基金監督管理處
??? 具體聯系人：王作森
??? 咨詢電話：0531-68966607