為深入貫徹黨中央關于全面建立中國特色醫療保障制度的精神，全面落實習近平總書記關于醫療保障工作的重要講話、重要指示批示要求，推動我市醫療保障事業高質量發展，助力健康本溪建設，根據國家《“十四五”全民醫療保障規劃》、《遼寧省“十四五”醫療保障規劃》和《本溪市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》等文件精神，制定本規劃。本規劃是“十四五”我市規劃體系的重要組成部分，是“十四五”時期指導全市醫療保障改革發展的行動指南，主要闡明“十四五”時期全市醫療保障事業發展的總體思路、發展目標、主要任務和重大政策措施，是未來五年全市醫療保障工作的指導性文件。

第一章?發展環境

第一節??發展基礎

“十三五”期間，在省醫保局和市委、市政府的正確領導下，我市各級醫療保障部門通過完善醫保待遇政策、深化支付方式改革、推進藥品保障供給側改革、強化基金監管等系列舉措，全面完成“十三五”時期各項工作任務，確保人民群眾享受更加公平可及的醫療保障服務，確保醫保基金安全可持續運行，推動醫療、醫保、醫藥協調發展，為“十四五”時期醫療保障事業高質量發展奠定了堅實基礎。

——醫療保障制度更加完善。全面實施統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）和大病保險制度，城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）與生育保險合并實施，醫療救助實現城鄉全覆蓋，建檔立卡貧困人口等困難群體實現應保盡保、托底保障。

——支付方式改革持續深化。推行以按病種、病組付費為主，床日、項目付費等相結合的多元復合式醫保支付方式按病種付費的病種數量達150種，逐步推進按疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費改革。

——醫藥服務供給側改革扎實推進。全市全面開展藥品集中帶量采購，中選藥品價格平均降幅達到56%，高值醫用耗材中選產品平均降幅達到?87.5%。破除“以藥補醫”機制，取消藥品、耗材加成，有效減輕了患者就醫負擔。

——醫保基金監管全面從嚴。深入開展打擊醫保欺詐騙保系列專項行動，健全完善基金監管制度機制，有效遏制了欺詐騙保等違法違規行為。

——積極應對新冠肺炎疫情。實施放寬醫保長處方、救治費用單列基金預算并據實結算等政策，向定點救治醫療機構預付專項救治周轉金，確保患者不因費用問題得不到及時救治，確保定點醫療機構不因費用影響救治。優化經辦服務，引導廣大參保群眾和單位實現醫保業務"不見面"辦理。有針對性地階段性減征職工醫保費?0.7億元，緩解企業經營困難，全力支持復工復產。

——醫療保障服務管理體系更加完善。醫療保障服務能力不斷提升，政務服務事項實現清單管理，醫保精細化管理持續加強，醫保協議管理更加規范，異地就醫服務更加便利。

第二節?面臨挑戰

總結成績的同時也要看到，本溪已進入深度老齡化階段，是全省人口老齡化問題最嚴重的地區之一，老年群體醫療需求的提高、青壯年人口外流嚴重，醫療費用的增長與醫保撫養比持續降低、基金籌資增長放緩之間的矛盾日益突出；醫療領域新設備、新技術、新藥品的應用，極大地刺激了醫療消費的增長，醫保基金支出規模不斷攀升，2016年以來基金支出規模平均增幅在10%以上；受國際國內多種復雜因素影響，經濟增速明顯放緩，醫保基金收支平衡壓力進一步加大，已觸及警戒線；醫療保障工作涉及利益主體多，管理鏈條長，欺詐騙保、過度醫療等違法違規行為屢禁不止，基金監管形勢復雜、難度加大；此外，多層次醫療保障體系發展不充分，信息化和標準化建設相對滯后，服務模式和管理方式還不夠科學高效，這些問題都在一定程度上制約了我市醫療保障事業的高質量發展。

第三節?發展機遇

“十四五”時期是我國全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，是醫療保障制度體系邁向更加成熟定型、推動醫療保障高質量發展的重要戰略機遇期。人民群眾對美好生活的追求激發了多層次、多樣化的健康需求，為醫療保障事業發展創造了更為廣闊的發展空間；醫療保障機構的組建和職能的整合，為實現醫保治理體系和治理能力現代化提供了強有力的組織保障；推進新時代遼寧全面振興、全方位振興，為深化醫療保障制度改革、加快建立多層次醫療保障體系奠定了堅實的經濟社會基礎。《本溪市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》明確了“十四五”時期我市經濟社會發展指導方針和主要目標，《遼寧省“十四五”醫療保障規劃》明確了我省未來5年醫療保障制度改革的思路、目標和主要任務，為編制我市醫療保障事業發展“十四五”規劃提供了根本遵循和重要依據。以上有利因素為“十四五”期間我市醫療保障事業發展營造了良好的外部環境和發展機遇。

醫療保障工作必須立足新發展階段，把握新形勢、新要求，增強機遇意識和風險意識，堅守為民服務初心，強化底線思維，為實現更高質量發展、更好保障人民群眾生命安全和身體健康，促進人的全面發展和全體人民共同富裕作出新貢獻。

第二章?總體要求

第一節??指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實黨中央、國務院深化醫療保障制度改革的決策部署，立足新發展階段、貫徹新發展理念、構建新發展格局，堅持以人民為中心的發展思想，以高質量發展為主題，以推動醫療保障制度更加成熟定型為主線，以解除人民群眾疾病醫療后顧之憂為根本目標，以體制機制創新為動力，統籌醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革，發揮醫保基金戰略性購買作用，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，促進“三醫聯動”和健康本溪戰略實施，實現醫療保障事業更高質量、更有效率、更加公平、更可持續的發展目標，努力為人民群眾提供全方位、全周期、更有價值、更加可靠的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。持續推進醫療保障治理體系和治理能力現代化，助力健康本溪建設，為新時代本溪全面振興、全方位振興提供有力支撐。

第二節?基本原則

堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，不斷完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規范性，強化制度剛性約束，牢牢把握新發展階段的要求,為醫療保障制度成熟定型提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。把維護人民群眾生命安全和身體健康放在首位，深入實施健康中國行動，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫療保障，使改革發展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

堅持保障基本、更可持續。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。

堅持系統集成、協同高效。準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的聯系，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，統籌謀劃，協調推進，匯聚改革合力，推動醫療保障改革取得更大突破。

堅持精細管理、優質服務。深入推進醫保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優化定點醫藥機構管理，健全基金監管長效體制機制。堅持傳統服務方式和智能化應用創新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障的格局。強化多主體協商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。

第三節??發展目標

到?2025?年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。

——建設公平醫保。全市基本醫療保障制度更加規范，成熟定型，各方責任更加均衡，待遇保障機制更加公平適度， 保障范圍和標準與經濟發展水平更加適應，制度間、人群間差距逐步縮小，公共服務體系更加健全。人人享有醫療保障目標基本實現，基本醫療保險覆蓋城鄉95%以上人口。

——建設法治醫保。醫療保障制度法定化程度明顯提升， 定點醫藥機構管理更加透明高效，基金監管制度體系更加完善，行政執法更加規范，全社會醫保法治觀念明顯增強。

——建設安全醫保。基金運行更加安全穩健，信息安全管理持續強化，積極應對人口老齡化，基金收支結構持續優化，基金中長期風險預警和防控機制進一步健全。防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫療救助托底功能進一步增強，醫療保障安全網更加密實。

——建設智慧醫保。醫療保障信息化水平顯著提升，全國統一的醫療保障信息平臺全面建成，“互聯網+醫療健康”醫保服務不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。

——建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫藥價格和采購機制更加完善，醫療服務價格調整更加靈敏有度。??醫藥服務供給側改革持續深化，醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成進一步強化。經辦能力建設持續加強，優化經辦流程和服務標準，推進醫保信息化、標準化建設，醫療保障公共服務的便捷性和可及性進一步增強。適應人口流動需要，完善醫保關系跨地區轉移接續政策，加快異地就醫直接結算服務。

展望?2035?年，基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

第三章?健全多層次醫療保障制度體系

第一節?推進全民依法參加基本醫療保險

全民參保是發揮基本醫保公平普惠功能的基礎性工作，要持續推進全民依法參加基本醫療保險，精準擴大參保覆蓋面，不斷提升參保質量，為全體人民享有公平可及的基本醫療保障奠定堅實基礎。

完善參保繳費政策。職工和城鄉居民依法參加基本醫療保險，實行分類保障。用人單位就業人員隨單位參加職工醫保；除職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民參加居民醫保；靈活就業人員可根據自身實際選擇參加職工醫保或居民醫保。規范醫保關系轉移接續、待遇等待期、職工醫保最低繳費年限等政策。完善靈活就業人員參保繳費方式。落實困難群眾分類資助參保政策。

實施精準參保擴面。根據我市常住人口、戶籍人口、就業人口、城鎮化率等數據，合理確定年度參保擴面目標。職工醫保逐步實現以我市勞動就業人口作為參保擴面對象，居民醫保逐步實現以我市非就業居民為參保擴面對象，將非本地戶籍靈活就業人員納入參保范圍。鼓勵靈活就業人員和有條件的新業態從業人員穩定參加職工醫保。建立健全醫保與公安、民政、衛生健康、市場監管、稅務、教育、人力資源社會保障、鄉村振興等部門的數據共享交換機制，加強部門數據比對，及時掌握新生兒、幼兒、學生、新就業人員和新增常住人口等重點人群信息，建立健全覆蓋全民的參保數據庫，實現精準擴面和參保信息實時動態查詢，避免重復參保，提升參保質量。穩步做實全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率。

優化參保繳費服務。深化醫療保險費征收體制改革，提高征繳效率。優化城鄉居民參保繳費服務，壓實鄉鎮、街道在參保征繳中的責任。加強醫療保障、稅務部門和合作銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。適應人口流動和就業轉換需要，做好跨統籌地區就業人員基本醫保關系轉移接續工作。強化以參保人為核心的服務理念，加強參保政策宣傳，優化參保繳費服務，推廣應用移動端、在線平臺等多樣化繳費渠道，提高參保服務便利性，促進應保盡保。

第二節?健全基本醫療保障籌資運行機制

合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。要著眼制度成熟定型、基金中長期平衡，建立健全與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資運行機制，加強基金運行管理和風險預警。

健全多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。建立基準費率制度，合理確定費率，完善動態調整機制。不斷優化職工醫保基金中統籌基金和個人賬戶結構。提高統籌基金在職工基本醫療保險基金中的比重，完善居民醫保籌資政策措施，研究建立居民醫保籌資水平與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和政府補助結構。加大財政對醫療救助的投入，拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。

提高基金統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市級統籌，建立健全與醫療保障統籌層次相協調的管理服務體系，推進市、縣（區）醫療保障部門垂直管理。按照省醫療保障部門統一部署，積極推進基本醫療保險省級統籌的各項工作，統一規范政策、調劑平衡基金、完善分級管理、強化預算管理、提升管理服務。

有效防控基金運行風險。科學編制醫療保障基金收支預算。以收定支、收支平衡、略有結余"的總額預算編制機制，深化住院與門診、藥品（耗材）與醫療服務、統籌地區內就醫與轉外就醫等之間的分項預算機制。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用。加強基金運行中長期精算分析，健全基金運行風險評估和監測預警機制，加快完善與經濟發展水平和基金承受能力相適應的待遇調整機制。職工醫保、居民醫保統籌基金累計結余可支付月數原則上應控制在合理水平。積極應對人口老齡化挑戰和職工醫保基金運行風險， 統籌運用籌資、待遇等政策杠桿，及時有效化解風險。

第三節?完善基本醫療保障待遇保障機制

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。堅持盡力而為、量力而行，科學合理確定醫療保障待遇水平，強化基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助三重保障銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，切實減輕人民群眾就醫負擔。

促進基本醫療保險公平統一。職工醫保與居民醫保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。嚴格落實全國統一的基本醫療保險藥品和醫用耗材目錄庫、執行全省統一的診療項目和醫療服務設施目錄庫，規范醫保支付政策確定辦法。建立健全醫療保障待遇清單制度，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規范政策制定流程，防止過度保障和保障不足，促進醫療保障制度法治化、決策科學化、管理規范化，逐步實現醫療保障制度框架統一、保障模式一致、管理服務規范、待遇公平適度。

鞏固住院保障水平。發揮基本醫療保險的主體保障功能，完善居民大病保險、職工大額醫療費用補助等補充醫療保險政策，合理確定起付線、支付比例、年度支付限額等待遇標準，穩步提高住院待遇水平和重特大疾病保障能力，職工醫保和居民醫保住院政策范圍內費用總體報銷比例分別達80%和70%。完善職工大額醫療費用補助政策，支付比例不低于75%，封頂線不低于40萬元，探索推動職工大額醫療費用補助向城鄉居民大病保險保障模式過渡。統一規范居民醫保住院支付政策，合理確定住院支付比例。完善異地就醫待遇政策。

健全門診保障機制。逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。規范全市職工醫保與居民醫保門診慢特病政策，逐步實現病種范圍、認定標準、支付范圍統一。改進職工醫保個人賬戶計入辦法，做好職工醫保普通門診統籌相關工作。完善居民醫保門診保障政策，完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制，逐步提高居民醫保普通門診統籌最高支付限額。

統一規范醫療救助制度。醫療救助覆蓋低保對象、特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低收入家庭成員等困難群眾，以及因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者。建立健全救助對象及時精準識別機制。規范救助費用范圍，合理確定救助標準，對不同救助對象實施分層分類救助，探索將按病種救助方式統一調整為按費用救助。加大財政對醫療救助的投入力度，增強醫療救助托底保障能力，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例，逐步提高年度救助限額。加強鞏固脫貧攻堅成果與實施鄉村振興戰略有效銜接，建立健全防止因病致貧返貧長效機制，做好低收入人口動態監測與常態化幫扶救助工作。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫成本，引導合理診療，促進有序就醫，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

健全重大疫情醫療保障機制。建立重大疫情救治周轉金制度，在突發疫情等緊急情況時，依據疫情醫療救治需要及時向救治機構預撥周轉金，確保醫療機構先救治、后收費。實施疫情救治醫療費用醫療保險、大病保險、醫療救助和財政補助綜合保障，建立健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，對疫情救治所需藥品及醫療服務項目的支付范圍、待遇標準、門診保障等予以適當傾斜，全面實現重大疫情異地就醫救治費用直接結算，確保患者不因費用問題影響就醫。建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。統籌醫保基金和公共衛生服務資金使用，對基層醫療機構實施差異化支付政策，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

完善生育保險政策措施。不斷完善生育保險待遇政策，優化生育保險經辦服務，適應人口長期發展戰略，切實保障女職工就業及生育權益。建立健全生育保險可持續發展的制度體系和運行機制，繼續做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼等待遇的保障，規范生育醫療待遇支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本。統籌做好居民醫保參保人員和靈活就業人員等群體的生育醫療待遇保障工作。

第四節?穩步建立長期護理保險制度

按照國家和省醫療保障部門統一部署，適時開展長期護理保險制度。堅持以人為本、獨立運行、保障基本、責任共擔、機制創新、統籌協調，探索形成適應我市經濟發展水平和老齡化發展趨勢的長期護理保險制度政策框架，推動建立滿足群眾多元需求的多層次長期護理保障制度。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。制定長期護理保險基本保障項目目錄，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。健全基金管理制度，明確服務內涵、服務標準以及質量評價等技術管理規范，落實全國統一的長期護理保險失能評估標準，建立并完善長期護理需求認定、等級評定標準體系和管理辦法，制定待遇申請、資格審定及變更等管理辦法，探索適宜的支付方式。健全長期護理保險經辦服務體系。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。

第五節?支持各類醫療保障互補銜接

適應新時代人民群眾不斷提升的健康需求，堅持共建共治共享，統籌調動政府、社會、市場各種力量，促進商業醫療保險高質量發展，支持工會等社會團體、慈善組織、網絡互助平臺開展多種形式的醫療互助活動，更好滿足人民群眾多元化保障需求。

鼓勵商業健康保險發展。鼓勵商業保險機構加強產品創新，提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性醫療保險產品和服務，引導保險機構創新完善保障內容，提高保障水平和服務能力，鼓勵將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。支持商業保險機構與中醫藥機構合作開展健康管理服務，開發中醫治未病等保險產品。支持商業保險機構開發與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、城鎮職工大額保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。加強基本醫保與商業健康險信息、服務資源共享，探索推進基本醫療保險、商業健康保險一站式結算。

支持醫療互助有序發展。堅持職工醫療互助的互濟性和非營利性，發揮醫療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優勢，加強醫療互助與職工醫保的銜接，更好減輕職工醫療費用負擔。依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動醫療保障與醫療互助信息共享，充分發揮醫療保險和醫療互助的協同效應。

加強監督管理。規范商業保險機構承辦大病保險業務，建立并完善參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制。落實行業監管部門責任，加強市場行為監管，突出商業健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。加強監督管理和信息披露，推動醫療互助科學設計、規范運營。

第四章?優化醫療保障協同治理體系

第一節?持續優化醫療保障支付機制

按照“保基本”原則，堅持臨床需要、合理診治、適宜技術和中西醫并重，強化醫保基金戰略購買的價值導向，嚴格執行國家和省醫保目錄，健全完善結算管理，基本建成管用高效的醫保支付制度。

加強醫保目錄管理。立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床基數進步，依據國家要求調整優化醫保目錄，嚴格執行全省統一的醫保藥品、醫療服務項目、醫用耗材醫保目錄和支付管理政策，方便參保人享有公平便捷的醫藥服務。完善醫療服務項目目錄管理，嚴格執行遼寧省醫療服務項目醫保準入、支付、監管政策和準入、退出及動態調整管理機制，規范醫療服務行為，促進醫療服務新技術有序發展。支持中醫藥傳承創新發展，大力支持將療效和成本有優勢的中醫醫療服務項目納入基本醫療保險支付范圍。按照國家統一部署落實醫用耗材醫保準入制度，嚴格執行省醫保醫用耗材目錄，明確醫保目錄先定支付審核細則、評價規則、指標體系、評價機制和醫保支付標準。在滿足臨床需求的前提下，引導定點醫療機構優先配備和使用醫保目錄內藥品和醫用耗材。支持“互聯網+醫療健康”等新業態醫藥服務發展。

持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法，實現以區域點數法醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。科學制定總額預算指標，實施以按病種付費為主“適應不同疾病、不同服務單元”的多元復合式醫保支付方式，探索醫療服務與藥品分開支付。大力推進大數據應用，全面實現定點醫療機構電子病歷實時傳輸。分類推進醫保支付方式改革，針對普通住院服務，全面實行按病種、病組付費方式，全面推行基于國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）與點數法相結合的付費方式，全面減少按項目、按次均定額付費，到2025年，普通住院服務按病種、病組付費方式支付占比達到70%以上。針對醫療康復、精神疾病、部分傳染病等逐步規范實施按床日付費。逐步探索開展適應日間手術、日間化療等日間病種的醫保支付方式改革。建立適應門診保障機制的付費方式，探索開展家庭醫生簽約服務與門診按人頭付費。結合“CHS-DRG+點數法”支付方式，探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，分批遴選中醫優勢病種，鼓勵實行中西醫同病同效同價，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務，實施對中醫特色優勢病種的醫保支付傾斜政策，支持中醫藥事業發展。探索建立符合本溪實際的城市緊密型醫療聯合體和縣域內緊密型醫共體的醫保支付機制，強化對基金使用的考核管理，依據考核結果實施結余留用、合理超支分擔。

建立健全協商談判機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，構建多方利益趨同的新型服務供需格局，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。完善“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制機制，深化住院與門診、藥品（耗材）與醫療服務、統籌區內就醫與轉外就醫等之間的分項預算機制。制定針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理辦法，健全與醫療服務質量、協議履行績效考核結果相掛鉤的醫保基金預付及結算管理機制。大力推進大數據應用，健全完善藥品目錄、診療項目、疾病診斷代碼、定點機構信息、醫用耗材、醫用設備、醫保服務醫師等基礎數據庫，全面推行定點醫療機構電子醫囑、醫保結算清單和電子病歷數據實時上傳。

第二節?改革完善醫藥價格形成機制

深化集中采購制度改革，健全藥品和醫用耗材價格形成機制，提高價格治理能力，引導醫藥產業、醫療機構高質量可持續發展。充分發揮醫藥價格形成機制的積極作用，促進人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。發揮醫保基金戰略性購買作用，堅持招采合一、量價掛鉤，深化藥品和醫用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實國家、省組織藥品和醫用耗材集中帶量采購工作，依托省際、省級藥品和醫用耗材集中采購聯盟，有序推進藥品和醫用耗材集中帶量采購，推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式。加入省級集中采購平臺，以醫保支付為基礎，?實現招標、采購、交易、結算、監督一體化管理。推進公立醫療機構所需藥品和高值醫用耗材按要求從平臺采購，實現招標采購與醫保支付、結算的閉環管理。完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。推進并規范醫保基金與醫藥企業直接結算。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結余留用政策，促進中選產品優先使用、合理使用。鼓勵醫保定點社會辦醫藥機構參與集中帶量采購。

完善藥品和醫用耗材價格治理機制。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制。執行省藥品、醫用耗材價格和供應保障信息監測制度，建立健全醫藥價格常態化監測機制。依托省際間藥品、醫用耗材信息共享、價格聯動機制，提升藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力，強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，參與全省醫藥價格監管工程。全面落實醫藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規則等管理工具，精準施策，有效傳導，遏制藥品、醫用耗材價格虛高，兼顧企業合理利潤，促進醫藥行業高質量發展。推進藥品供應保障制度建設，完善藥品和醫用耗材陽光采購機制，形成競爭充分、價格合理、規范有序的供應保障體系。

健全醫療服務價格形成機制。按照省統一部署，完善醫療服務價格政策，建立適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。加強總量調控、分類管理、動態調整、考核激勵、綜合配套，提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。完善醫療服務價格政策。堅持以臨床價值為導向，以成本為基礎，支持醫療技術進步，支持遠程提供醫療服務、上門提供醫療服務等新模式新業態有序發展。加強公立醫療機構價格監測，探索建立符合本溪實際的醫療服務成本、價格、費用指數體系。健全醫療服務價格項目進入和退出機制，優化新增價格項目管理，及時制定新增醫療服務項目價格，促進醫療技術創新發展和臨床應用。落實國家醫療服務價格項目編制規范，執行全省統一的分類整合現行價格項目， 按照編碼規則，對現行醫療服務項目進行科學拆分、合理歸并、 統一編碼，實現收費項目與附加的編碼細化，規范醫療機構收費行為，促進醫療行業高質量發展。按照“在總量范圍內突出重點、有升有降”的原則，建立醫療服務價格動態調整機制，逐步理順醫療服務比價關系，穩妥有序推進醫療服務價格優化。

第三節?加快健全基金監管機制

加快推進基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。

建立健全監督檢查制度。建立并完善常態化日常監管、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查、網格化管理等相結合的多形式檢查制度，全面推行“雙隨機、一公開”監管模式，規范不同檢查形式的對象、內容、工作要求和流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。完善部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，提升監管的專業性、精準性、有效性。

全面推進醫保智能監控。依托醫保標準化和信息化建設，建立我市智能監控系統，與省智能監控系統全面對接，逐步實現醫保基金大數據全方位、全流程智能監控。加強大數據分析應用，積極探索將按疾病診斷相關分組付費等新型支付方式、“互聯網+醫療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監控范圍，實現智能審核全覆蓋。持續完善醫保基礎信息標準庫、醫學知識庫，統一規范并不斷完善智能監控規則，提升智能監控功能。開展對定點醫藥機構藥品、醫用耗材進銷存實時管理， 加強對定點醫療機構事前、事中監管，引導、審核臨床診療行為。大力推廣應用“互聯網+”、視頻監控、生物特征識別等技術，提升智能監管能力。

加強醫保信用體系建設。建立定點醫藥機構信息報告制度、 醫保醫師考核制度，以及定點醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，加強考評結果應用。加強和規范醫保領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。建立定點醫藥機構、藥品耗材生產流通企業等信用承諾制度，推動將醫保領域信用管理納入社會公共信用管理體系。

加強醫保基金綜合監管。完善醫保基金監管部門協同機制，強化部門間雙邊、多邊協調配合，推進信息共享和互聯互通。綜合運用司法、行政、協議等手段，實行“一案多處”，加強行刑銜接，健全向紀檢監察機關移送問題線索工作機制，依法依規嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。建立信息披露制度、經辦機構基金運行情況定期公告制度和基金監管要情報告制度，完善醫保基金社會監督員制度和醫保違法違規行為舉報獎勵制度，鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督。與新聞媒體建立良好互動機制，加大宣傳力度，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件，強化輿論監督。

加強監管隊伍能力建設。建立健全醫療保障基金監管執法體系，加強醫保監督執法人員配備和能力建設，強化技術手段。加強經辦機構內部控制制度建設，定期開展內控風險評估和檢查考核。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監管力量，推進醫保監督執法機構規范化和執法裝備標準化建設。

第四節?協同建設優質高效的醫藥服務供給體系

醫藥服務供給體系是醫療保障的依托，要以高質量發展為目標，優化醫藥服務資源配置，健全醫療衛生服務體系，提高藥品供應和安全保障能力，不斷激發醫藥服務供給側活力，確保群眾獲得更加安全可靠優質便捷的醫療保障。

增強醫藥服務可及性。發揮醫保基金的戰略購買作用，促進醫療資源優化配置。完善區域醫療衛生規劃，健全城市三級醫院、縣級醫院和基層醫療衛生機構分工協作的現代醫療服務體系，支持整合型醫療服務體系建設，促進基層醫療機構發展和分級診療體系建設。促進定點醫藥機構行業行為規范、成本控制和行業自律，完善適應醫保支付的醫療機構醫保管理制度。擴大社會辦醫療機構醫保覆蓋面，提升醫療資源有效供給。統籌加快補短板強弱項，促進兒科、老年醫學科、康復、護理、精神心理等學科發展，支持基層醫療機構發展和分級診療體系建設。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展，提高門診檢查、門診手術、門診治療保障水平。完善檢查檢驗政策，推進醫療機構檢查結果互認。支持遠程提供醫療服務、互聯網診療服務、上門提供醫療服務等新模式新業態有序發展，促進人工智能等新技術的合理運用。允許公立醫療機構提供與醫療高度相關的經營性服務，規范服務和收費標準。

提高醫藥產品供應和安全保障能力。按照全省統一部署，深化審評審批制度改革，鼓勵本地藥品創新發展，加快新藥好藥上市，穩步推進仿制藥質量和療效一致性評價，適當增加更加多元化的集中采購參與主體。按照國家和省統一安排，完善唯一標識政策，拓展醫療器械唯一標識在衛生、醫保等領域的銜接應用。嚴格藥品監管，有序推進藥品追溯體系建設，保證藥品安全。嚴格執行國家和省短缺藥品監測預警和分級應對政策，加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度，進一步做好短缺藥品保供穩價。按照全省統一部署，建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度，保障集中采購藥品供應，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業化、數字化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師的作用。

強化協商共治機制。探索形成醫保利益相關方定期協商機制,建立健全醫保經辦機構、參保人代表、醫院協會、醫師協會、 護理協會、藥師協會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的談判程序。開展區域協商共治試點示范，促進醫藥領域各利益主體協同發展。

第五章?構筑堅實的醫療保障服務支撐體系

第一節?優化公共管理服務

按照推進全省醫療保障公共管理服務質量提升工程行動計劃的要求，構建全市“規范統一、上下貫通、服務優質、運行高效”的醫療保障公共管理服務體系，不斷提升醫療保障公共管理服務效能治理水平，更好地滿足人民群眾對醫保領域公共管理服務需求。

加強經辦管理服務體系建設。建立覆蓋市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的醫療保障服務網絡，依托政府基層政務服務平臺，通過政府購買服務等方式，加強醫療保障經辦力量，大力推進服務下沉，補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫療保障經辦管理服務可及性。完善經辦管理制度，加快公共服務標準化、規范化建設，建立統一規范的醫療保障公共服務和稽核監管標準體系。統一規范規程，規范服務標識、經辦窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，推進標準化窗口和示范點建設。完善經辦服務機構內控機制，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防控機制，提高經辦管理服務能力和效率。積極引入社會力量參與經辦服務，規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，通過購買服務、委托受理、聯合控費、協同監管等措施， 探索建立共建、共治、共享的醫療保障治理格局。

提升公共服務質量和效率。堅持傳統服務方式和新型服務方式“兩條腿”走路，落實醫療保障政務服務清單，積極推廣綜合柜員制經辦服務模式,推進政務服務事項網上辦理，探索實施“視頻辦”,健全多種形式的醫療保障公共管理服務。建立健全跨區域醫療保障管理服務協作機制，推進高頻醫療保障政務服務事項“跨省通辦”落地實施，為參保群眾提供優質服務。健全政務服務“好差評”制度，制定與醫療保障發展相適應的政務服務評價標準體系和評價結果應用管理辦法，持續提升醫保公共服務“好差評”好評率。

完善異地就醫直接結算服務。執行全省統一基本醫保跨省異地就醫直接結算管理政策、管理機制和經辦流程，完善住院費用跨省直接結算，全面開展門診費用跨省直接結算，實現異地就醫備案網上辦理全覆蓋，提高異地就醫直接結算率，到?2025?年實現異地就醫直接結算“應結盡結”。強化異地就醫費用監管，將異地就醫聯網結算管理納入就醫地定點醫藥機構協議管理內容。

健全完善醫保協議管理。結合醫保基金承受能力、醫藥供 給資源配置、參保人員就醫購藥需求等，實施區域定點醫藥機構布局規劃管理。加強醫療保障定點醫藥機構管理，簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，統一規范并動態調整醫療保障服務協議范本，加強事中、事后監管。建立健全跨區域就醫協議管理機制，推進經辦業務協同管理。落實行政協議管理有關規定，強化各方履行協議的法律責任和義務。適應人口老齡化、群眾多元醫療需求，將符合條件的各類醫藥 機構等納入醫保定點。推進定點醫藥機構醫保精細化管理，建立考核評價及退出機制，推動定點醫藥機構績效考核結果與應用掛鉤。

探索經辦治理機制創新。推進經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵商業保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮 其聯結醫保服務與醫院管理的紐帶作用，加強定點醫療機構醫保精細化管理，提升醫療衛生服務與醫療保障服務的關聯度和協調性。積極引入社會力量參與經辦服務，規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，通過購買服務、委托受理、聯合控費、協同監管等措施，探索建立共建、共治、共享的醫療保障治理格局。

第二節?強化法治支撐

堅持法治先行，發揮法治建設對醫療保障事業發展的引領性、基礎性、支撐性的重要作用，加快形成與醫療保障改革相銜接、有利于制度成熟定型的法律體系，為醫保事業長遠發展和改革攻堅提供堅實保障。

推進法治醫保建設。深入學習貫徹習近平法治思想，弘揚社會主義法治精神，堅持黨對法治建設工作的領導，加快推進醫保法治體系建設，推動全市醫療保障部門主要負責人切實履行法治建設第一責任人職責，進一步提升依法執政能力。推進法治建設工作與業務工作同部署、同實施、同考核，確保法治政府建設各項要求同醫保業務工作實現融會貫通，提升工作實效。

健全醫療保障法規體系。按照國家和省有關要求，加強全市醫療保障領域執法能力建設，夯實醫療保障事業依法改革和發展的法治基礎，更好保障人民群眾醫療健康權益。深入實施《醫療保障基金使用監督管理條例》，嚴格執行國家和省定點醫藥機構管理辦法、藥品價格管理辦法、藥品集中采購管理辦法等規章，更好促進醫藥服務供給側改革，為參保人提供適宜的醫療服務。探索在立法權限內因地制宜制定地方性法規和規章，保障各項醫保法律法規的有效實施。

規范醫療保障行政執法。加強行政規范性文件制定和監督管理。完善權責清單、執法事項清單、服務清單，落實全國統一的行政執法程序規定，規范執法文書樣式、行政執法指引，規范行政執法自由裁量權，維護基金安全，保護公民、法人和其他組織的合法權益。建立健全基金監管執法公示全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度，強化對行政權力的監督和制約，規范醫療保障管理服務，完善雙隨機一公開監管機制。完善行政復議案件處理工作機制。加大普法宣傳力度，提高全社會醫療保障法治思維和法治意識，推進醫療保障干部依法行政能力建設。

第三節?推動安全發展

堅持統籌發展和安全，樹立底線思維，加強對基金運行安全、醫保內部機構安全和數據安全的管理，為醫療保障事業高質量發展提供堅實支撐。

強化基金管理。防范基金運行系統性風險，促進基金運行區域平衡，保持合理的基金結余水平，提高基金使用效率。建立健全嚴格的基金運行管理考核指標體系和激勵約束機制，落實統籌地區管理責任，全面開展對統籌地區基金運行評價。

確保數據安全。落實醫保數據分級分類管理要求，制定醫療保障數據安全管理辦法，規范數據管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。強化醫療保障信息基礎設施建設，維護醫療保障信息平臺運行安全。

加強內部控制。梳理醫療保障內部管理和職權運行風險點，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監督等內部控制工作機制，及時發現并有效防范化解安全隱患，確保不發生重大安全問題。建立系統內部監督制衡機制，強化責任追究，促進內控機制有效運行。

第四節?加強智慧醫保建設

以完善全國統一的醫療保障信息平臺為基礎，發揮信息技術在醫療保障要素配置和治理中的作用，積極主動運用數字技術和互聯網思維改進醫療保障服務，擴展醫保電子憑證功能， 高質量建設智慧醫保、數字醫保。

提升信息化支撐能力。落實全國統一的醫療保障業務標準和技術標準，建立完善醫療保障信息業務編碼標準動態維護機制，推進各項編碼標準在藥品耗材招標采購、醫保結算、基金監管等全程應用，全面落實醫保結算清單。按照“統一、高效、兼容、便捷、安全”的醫保信息化建設要求，全面落實國家醫療保障信息建設標準和規范，2021年底前建設完成數據向全省集中的市級平臺部署、網絡全面覆蓋、服務便捷高效的醫療保障信息系統，平穩、安全、有序做好新舊信息系統切換，實現與省及各市醫療保障信息互聯互通，加強數據有序共享。強化網絡安全體系建設，規范數據管理和應用權限，將醫療保障公共服務與城市公共服務有機結合，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

遵循國家標準規范，建設完成數據向全省集中的市級平臺部署、網絡全面覆蓋、服務便捷高效的醫療保障信息系統，平穩、安全、有序做好新舊信息系統切換，實現與省及各市醫療保障信息縱向貫通和橫向互通，加強大數據開發應用，提高數據質量，為政策制定調整、基金監管、精準化公共服務等提供基礎支撐。強化醫保公共服務平臺建設，按照統一全省醫保公共服務入口要求，積極拓展移動應用，支持“掌上辦、網上辦、不見面辦”。拓展醫保電子憑證應用，開展醫保移動支付，實現兩定機構全覆蓋。全面提升信息系統和網絡、數據安全防控能力，嚴格落實等級保護工作制度，嚴防重大入侵和信息泄密。落實國家醫保編碼標準，開展編碼標準信息常態化維護，實現編碼標準在醫療保障領域的全流程應用。

加快推廣應用醫保電子憑證。所有醫保經辦機構和定點醫藥機構具備電子憑證應用條件，在參保登記、就醫購藥、費用結算、信息查詢、經辦管理等公共服務方面發揮更大作用，進一步提升參保群眾滿意度，加快形成以醫保電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理新模式。

完善“互聯網+醫療健康”醫保管理服務。完善“互聯網+醫療健康”醫保服務定點協議管理，健全“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策，將醫保管理服務延伸到“互聯網+醫療健康”醫療行為，形成比較完善的“互聯網+”醫保政策體系、服務體系和評價體系。依托全國統一的醫療保障信息平臺，支持醫保處方流轉。依托“互聯網+”平臺，全面實現定點醫療機構電子病歷實時傳輸。

提升醫保大數據綜合治理能力。應用人工智能、區塊鏈、

云計算等新技術，加強醫保支付數據的采集、儲存、使用管理， 加強部門數據協同共享，建設醫療保障數智大腦，提升治理水平,提高資源的配置效率。

第五節?健全標準化體系

落實國家醫療保障標準化工作機制，形成與醫療保障改革發展相適應的標準化工作體系，標準化水平普遍提高。

夯實標準化工作基礎。建立上下聯動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進部分標準與衛生健康、藥監等部門的互建共治共享機制。強化標準實施與監督，形成制定標準、貫徹實施、監督評估、完善修訂的良性循環，為兩定機構提供明確的標準服務。

加強重點領域標準化工作。執行全省統一醫療保障業務標準和技術標準，制定基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單，組建各類標準咨詢專家團隊。

健全標準化工作機制。強化醫療保障標準日常管理維護，完善落地應用長效機制。健全醫保編碼信息維護、審核、公示、 發布的常態化工作機制。

第六節?加強干部隊伍建設

堅持政治引領、服務大局，堅持科學統籌、務實高效，按照“心中有理想、肩上有擔當、身上有本領、腳下有定力”的隊伍建設要求，優化醫保干部人才隊伍結構，健全人才培養和激勵機制，打造忠誠干凈擔當的高素質專業化干部隊伍。

加強專業化隊伍建設。緊扣發展所需，重點培養政策制度、基金監管、價格管理、法治建設、數智信息等領域專業人才。強化實踐鍛煉，加強干部交流培養，搭建系統內雙向掛職交流機制，將有發展潛力的優秀干部放到重要任務中錘煉、重點崗位上歷練。建立常態化培訓機制，不斷提升干部隊伍能力素質。

建立健全激勵約束機制。建立體現醫療保障領域特點的人才評價機制。加強領導班子和干部隊伍建設，優化領導班子配備，提高領導水平和專業素養，調動黨員干部干事創業的積極性和主動性。加強和改進工作作風，嚴肅工作紀律，強化內控制度建設。健全干部隊伍監督考核機制，預防職務犯罪，持續推進黨風廉政建設，落實全面從嚴治黨責任，確保守好初心、擔好使命。

第六章?做好規劃實施

第一節?加強組織領導

加強各級黨組織在醫療保障事業發展中的領導核心作用， 始終堅定正確的政治方向，增強“四個意識”，堅定“四個自信”， 堅決做到“兩個維護”，為推進“十四五”規劃實施提供堅強保證。各縣區要把醫療保障制度改革作為重要工作任務，堅持以項目為抓手帶動規劃實施，積極推進將重點工作納入政府績效考核范圍，加強對規劃實施情況的跟蹤分析和監督檢查。完善研究醫療保障發展規劃、重大政策制定、重大問題解決、重要事項任務落實工作機制，確保各項任務落實到位。

第二節?健全實施機制

建立健全市醫保規劃體系，加強與省醫保規劃緊密銜接， 確保與全省醫保規劃“一盤棋”。建立規劃實施、評估機制，做好規劃重點任務分解, 明確責任單位，強化對目標指標、重點任務考核，確保按期完成各項規劃任務。探索規劃實施機制創新，開展規劃實施綜合試點，編制規劃年度實施方案，開展部門自評與社會第三方評估相結合的綜合評估，加強智庫建設和學科支撐，提升規劃實施效能。建立規劃實施預警和監督機制，有效應對規劃實施過程中出現的重大問題，形成監督合力，推動規劃目標任務落實。加強其它專項規劃與本規劃的銜接協調。

第三節?營造良好氛圍

緊跟規劃實施進程，大力宣傳各地推動規劃實施的好做法、 好舉措，以及取得的經驗和成效。加強輿情監控和引導，及時回應社會關切，消除誤解誤讀，積極營造有利于規劃實施的輿論環境。做好政府信息公開和新聞發布，及時準確發布權威信息，引導社會輿論，增進各方共識。通過新聞媒體、互聯網等渠道，大力營造醫保、醫藥、醫療協同改革的良好氛圍，為深化醫療保障制度改革提供良好輿論環境。