各縣（區）人民政府，各功能區管委會，市政府直屬各單位：
??? 《舟山市推進醫保公共服務一體化促進醫療衛生高質量發展改革試點方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。
舟山市人民政府辦公室
2023年9月11日
舟山市推進醫保公共服務一體化促進醫療衛生高質量發展改革試點方案
為認真貫徹落實《浙江省人民政府辦公廳關于發揮醫保支付杠桿作用促進基層醫療衛生高質量發展的若干意見》（浙政辦發〔2023〕50號）要求，推進全市普惠均衡的公共服務一體化試點，縮小醫保待遇城鄉差距，促進基層醫療衛生高質量發展，切實推動高質量海島共富建設，現制定本方案。
一、改革目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和省委十五屆三次全會、市委八屆四次會議精神，深入實施“八八戰略”，堅持以人民健康為中心，深化醫保市級統籌，做省級統籌探路先鋒。全面加強“三醫聯動”，充分發揮醫保基礎性和杠桿作用，探索建立符合舟山海島實際和醫療服務特點的醫保支持政策，推動公立醫院高質量發展、縣級醫院高水平建設、基層醫療衛生機構服務能力提升，進一步縮小醫保待遇城鄉差距，提高醫保公共服務一體化水平，讓群眾享有更加公平普惠、優質高效便捷的醫保服務。
二、主要內容
（一）提高醫保待遇水平，減輕群眾就醫負擔。
不斷優化基層醫療衛生機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心〔站〕、村衛生室等）醫保政策，逐步提高定點醫藥機構報銷比例，有效提升綜合保障水平，切實減輕群眾就醫負擔。
1.取消基層醫療衛生機構就醫門診起付線。全面取消職工和城鄉居民醫保參保人員基層醫療衛生機構就醫門診起付線，有效提升基層醫保待遇，積極鼓勵參保人員在基層就診。
2.提高城鄉居民醫保參保人員市內報銷比例。成年人市內住院政策范圍內費用報銷比例，基層醫療衛生機構提高到85%，二級及相應醫療機構提高到75%，三級及相應醫療機構提高到65%。慢性病門診政策范圍內費用報銷比例，市內基層醫療衛生機構提高到65%（其中肺結核為70%）。市內普通門診政策范圍內費用報銷比例，基層醫療衛生機構提高二個百分點，二級及相應醫療機構提高五個百分點，三級及相應醫療機構（含其他醫藥機構）提高三個百分點。進一步縮小城鄉居民醫保與職工醫保的待遇差距。
3.提升重點人群綜合保障水平。健全困難人員兜底保障制度，建立困難人員大病醫療和高額醫療費用家庭自付封頂機制，提高兜底保障力度和時效。全面落實基層居家上門和家庭病床服務醫保支持政策，積極鼓勵和引導基層開展康復、護理、醫養結合、安寧療護等服務，提高病床使用率，提升服務能力和工作績效。
4.推進惠民型商業補充醫療保險。充分發揮政府引導作用，有效提高“浙里醫保·舟惠保”參保率，優化賠付責任，將投保人門診醫療費用個人負擔部分納入賠付范圍。
（二）提升醫療服務能力，促進醫療衛生高質量發展。
持續深化醫保制度供給側改革，充分發揮醫保政策的激勵引導作用，深化醫保支付方式改革，提高醫保目錄內藥品使用占比，提升藥品供應保障能力，進一步推進醫療衛生高水平建設。
5.提升基層整體服務能力。按照“總量控制、結構調整、有升有降”總體原則，穩妥推進基層醫療服務價格改革，與醫保待遇調整保持同步，理順市域內各級醫療機構醫療服務比價關系，適當降低部分檢查項目價格，合理調整基層服務專家門診費等價格，引導優質醫療人力資源下沉。強化價格與支付政策、總額預算、藥械集采等協同，確保群眾負擔總體不增加。建立藥品聯動管理機制，促進醫共體內上下級醫療機構的用藥銜接，提升基層藥品供應能力及集采藥品使用占比。完善定點藥店信用等級評價機制和低價藥專柜舉措，健全低價藥品、必備藥品目錄，將更多的集采藥和低價藥納入專柜管理，更好滿足群眾多樣化的用藥需求。
6.推進醫共體和醫聯體高水平建設。完善醫共體和醫聯體內醫療機構醫保預算總額“包干”使用政策，加大醫保基金對醫共體支持力度，進一步提高醫共體總額預算指標，年度新增醫保基金重點向基層傾斜。促進家庭責任醫生簽約服務，市內簽約人員普通門診和慢性病門診政策范圍內費用報銷比例提高三個百分點的政策享受范圍，擴大到就診的市內所有基層醫療衛生機構。有效提升縣域承載力，促進醫療資源集聚共享，助力新時代“大島建、小島遷”。
7.促進市級公立醫院高質量發展。深化醫保支付方式改革，完善住院費用DRG（疾病診斷相關分組）點數付費，持續擴大住院同病同價病組數量，有效助推分級診療。積極鼓勵醫療機構開展新技術和高難度手術，對新技術、新增IV類手術病組，在平均付費標準的基礎上予以6%追加付費激勵。穩步推進門診支付方式改革試點，提升門診和住院費用總額預算閉環管理水平，促進醫療資源合理配置和患者有序就醫。
8.支持中醫藥創新傳承發展。全面落實中藥飲片加成政策，建立健全中藥優質優價形成機制，推動醫療機構以中藥質量確定采購價格。加大中醫醫療服務價格動態調整支持力度，將功能療效明顯、體現勞務價值的項目納入調價范圍，引導中醫醫療服務多元化，優化中醫藥支出結構，促進中醫藥事業健康均衡發展。實行“中治率”（中藥飲片、中醫醫療服務項目、中成藥收入之和占總費用的比例）與支付掛鉤的正向激勵政策，醫療機構“中治率”大于6%和12%的病組，在平均付費標準的基礎上分別予以5%和10%追加付費，鼓勵醫共體和基層醫療衛生機構使用中醫藥適宜技術。
（三）提升公共服務能力，增強群眾就醫便捷度。
牢固樹立“醫保服務也是營商環境”“醫保服務也是增值待遇”理念，全面實施“舟到醫保優享”服務，讓群眾享有更加便捷高效的醫保服務。
?9.完善醫藥機構定點管理機制。健全醫藥機構納入醫保定點管理標準，支持醫養結合機構發展。加大對偏遠海島的傾斜力度，將一體化管理的村衛生室全部納入醫保定點，實現定點零售藥店海島鄉鎮全覆蓋，推進偏遠農村、海島自助藥柜建設，提高海島藥品供應保障覆蓋率。
10.優化異地就醫直接結算服務。持續推進全市定點醫藥機構省內和跨省聯網直接結算開通率，定點醫療機構開通率實現100%，定點零售藥店開通率逐步增加，全面取消本市參保人員市外就醫備案手續，實現門診結算、跨市住院、異地購藥三個“全覆蓋”。
11.推進基層互聯網醫院建設。進一步深化“互聯網+醫療”，將符合條件的互聯網診療服務納入醫保支付范圍，積極推進醫保移動支付，加大對海島巡回診療、遠程醫療的醫保保障力度，打造便民自助服務鄉鎮全覆蓋，實現在線服務、移動支付、自助經辦三個“全天候”。
12.建立健全“四級經辦”體系。深化“一站式”服務和不見面服務模式，促進經辦服務向基層延伸，加快推進醫保公共服務均等化、標準化、一體化，構建“一網通辦”“全市通辦”“跨省通辦”三個“全通道”。
（四）提高基金績效水平，維護基金安全可持續。
進一步推進醫保基金開源節流，持續優化醫保參保結構，提高醫保基金總額預算管理能力，提升績效管理水平。全面加強定點醫藥機構監管，確保基金安全運行。
13.推進參保提質擴面。完善參保繳費機制，積極引導靈活就業人員參加職工基本醫保，鼓勵異地務工人員就地參保，進一步優化參保結構，持續提升常住人口參保率。依托“智慧醫保”系統，加強數據比對和分析排摸，實現高質量參保擴面和重點人群應保盡保。
14.提高預算管理能力。完善醫保基金籌資合理增長機制，科學確定預算支出總額。健全以人均醫療費用、均次醫療費用、均次檢查費用、目錄外費用占比等為核心的總額控費措施，嚴控非針對性診療醫保支出，有效維護基金收支平衡。強化醫保基金運行分析，健全分級預警機制。
15.加大基金監管力度。構建深化醫保基金監管長效機制體系，利用大數據和信息技術不斷賦能醫保基金監管，進一步落實醫保行政監管責任，壓實醫保經辦機構審核稽查責任，提升定點醫藥機構醫保基金使用主體責任。多部門協同合作，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
三、保障措施
（一）提高思想認識。醫保改革試點工作是省政府交辦我市的重要任務，各地、各部門要高度重視，全面提高思想認識，緊緊圍繞縮小城鄉差距、促進社會公平、推進共同富裕目標，開展創新實踐，全面推進醫保、醫療、醫藥協同和高質量發展，為全省提供經驗示范。
（二）加強部門協同。市政府成立省醫保改革舟山市試點工作專班，統籌協調全市醫保改革試點工作。醫保、衛健、財政等部門要加強聯動和協調，凝聚工作合力，根據我市實際情況制定完善各項政策措施，加強政策宣傳，確保各項政策落地落細。醫保部門要全面抓好改革方案設計，優化醫保政策，提升一體化服務水平，加強醫保基金預決算管理，確保基金安全和可持續。衛健部門要加強醫共體和基層醫療衛生機構服務能力建設，完善醫療資源配置，提升醫療服務可及性，全面完善公立醫療機構改革，績效工資與純醫療服務收入掛鉤。財政部門要做好各項醫保基金保障工作，協同醫保部門做好基金收支管理，確保基金收支平衡。其他部門根據各自工作職責做好相關工作。
（三）強化宣傳引導。大力加強醫保改革政策宣傳，及時向社會做好政策解讀，開展各級醫保咨詢服務熱線接線員政策培訓，加強與“12345”政務服務熱線有序銜接，主動回應社會關切，合理引導預期。配套細化政策出臺前要廣泛聽取意見，提前做好風險評估，調動各方積極性，凝聚社會共識，做到政策解讀“面對面”，答疑解惑“零距離”，民意收集“廣覆蓋”，確保改革試點工作平穩有序推進。
本方案涉及醫保待遇調整政策從2023年10月1日起執行，并根據上級要求和本市運行情況適時調整。