??? 為更好維護參保人員利益，保障基金安全，加快推進醫療保障基金智能審核和監控工作，實施大數據實時動態智能監控，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制，織密織緊基金監管防線，陜西省醫保局印發了《陜西省醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），現對有關內容解讀如下：
??? 一、出臺的背景及意義
??? 醫保基金是人民群眾的“救命錢”，黨中央、國務院對基金安全和監管工作高度重視，習近平總書記多次作出重要指示批示。國家醫保局成立以來，一直將加強醫保基金監管作為醫保系統的首要政治任務來抓。省委省政府主要領導也多次就加強醫保基金監管工作進行批示，強調要確保醫保基金安全使用。
??? 醫保基金智能審核和監控是信息化時代醫保管理重要的技術手段。知識庫、規則庫（以下簡稱“兩庫”）建設是智能審核和監控的工作核心，其建設質量關系到智能審核和監控應用成效。2020年，《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）明確提出“全面建立智能監控制度”的要求；2022年，國家醫療保障局印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》；2023年5月，國家醫療保障局組織編制了《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》；同時，國務院辦公廳頒布《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》；9月，國家醫療保障局印發《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》。我省“兩庫”管理辦法的出臺，將有助于進一步提升監管效能，促進基金安全高效、合理使用。
??? 二、《辦法》主要內容
??? 《辦法》包括總則、職責分工、“兩庫”建設、動態調整、使用管理、附則共6章，33條具體內容。主要內容包括如下：
??? 第一章總則（第1-6條），包括目的依據、適用范圍、基本定義、基本原則、分級及適用層級等。
??? 第二章職責分工（第7-9條），包括省級職責、市級職責及落實相關保障要求等；兩庫”分為省級“兩庫”和市級“兩庫”，實行省市分級建設、分級負責的管理方式；省級“兩庫”適用于全省，市級“兩庫”適用于本統籌區。
????第三章“兩庫”建設（第10-22條），包括建設程序、依據來源、規則要素、規則體系管理、組織論證、論證單位及人員要求、論證內容分類、論證重點、論證結果要求、建設程序、驗證要求及發布形式等；論證分類及具體內容按照國家“兩庫”框架體系（1.0版）分類，明確論證分類為四大類12類。包括：政策類規則3類（藥品政策限定類、醫療服務項目政策限定類、醫用耗材政策限定類等）；管理類規則5類（信息數據監管類、藥品監管類、醫用耗材監管類、行為主體監管類、統計指標監測類等）；醫療類規則3類（藥品合理使用類、醫療服務項目合理使用類、醫用耗材合理使用類等）；其他類規則1類（根據本地化政策或其他依據增加的規則）。
??? 第四章動態調整（第23-27條），包括動態調整定義、年度調整重點、即時調整程序啟動條件、調整時限要求、鼓勵相關各方提出調整建議等；結合基金監管相關工作，增加“借鑒醫保飛行檢查、專項治理行動的核查結果，針對某一階段欺詐騙保的新趨勢、新政策調整的”為年度“兩庫”調整重點。
??? 第五章使用管理（第28-31條），包括全流程監控要求、應用主體、處理程序、監測評估、數據安全等。
??? 第六章附則（第32-33條），包括辦法的解釋和施行等。
??? 三、下一步工作
??? 省醫保局將持續完善、優化規則，推動智能審核和監控工作在常態化醫保基金監管中發揮更大效用。