各區衛生健康委，委直屬有關單位，醫學院校附屬醫院，中央駐津醫院，部分部隊、企事業單位醫院：
??? 近年來，我市獨立設置的醫學檢驗實驗室、醫學影像診斷中心、病理診斷中心等第三方醫療機構不斷發展，助力提升醫療機構醫療服務供給，為滿足患者診療服務需求發揮了重要作用。但也存在不規范、不合理檢查等現象，侵害了患者的合法權益，損害了醫療衛生行業形象。為進一步加強臨床基因擴增檢驗等委托臨床檢驗檢查（包括病理診斷，下同）管理，規范執業行為，提升患者就醫體驗，保障醫療質量和醫療安全，依據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》、《醫療機構管理條例》、《醫療糾紛預防和處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療質量管理辦法》、《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》等法律法規規章以及相關文件規定，提出以下工作要求：
一、強化主體責任，健全相關管理制度
（一）嚴格臨床檢驗檢查項目管理。醫療機構應當按照《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，由醫療技術臨床應用管理專門組織審定本機構向臨床提供的檢驗檢查項目目錄，并及時動態調整，服務臨床診療需求。對臨床基因擴增檢驗等特殊檢驗檢查項目應當明確適應癥，指導臨床規范、合理、有序開展檢驗檢查。
（二）規范委托臨床檢驗檢查項目管理。醫療機構對臨床診療有需求，但本機構不具備相應檢驗檢查資質或者檢驗檢查能力不足，無法及時提供檢驗檢查服務的項目，可以通過醫聯體、委托第三方醫療機構等方式實施。開展委托臨床檢驗檢查的醫療機構應當建立委托臨床檢驗檢查項目目錄，根據本機構情況定期調整，制定臨時新增委托目錄外臨床檢驗檢查項目的工作規則，確保臨床診療需求。
（三）規范委托臨床檢驗檢查流程管理。醫療機構委托其他醫療機構提供醫療檢驗檢查服務的，應當按照規定簽訂合作協議，明確合作項目、雙方權責，以及樣本采集運送、費用收取和結果反饋流程等。醫療機構委托其他醫療機構提供臨床檢驗檢查，相關費用應當由委托醫療機構收取。醫療機構要完善內部委托臨床檢驗檢查工作流程。委托臨床檢驗檢查應當由臨床科室提出申請，相應臨床檢驗檢查部門按照職責分別負責患者、樣本對接，接收檢驗檢查結果等，并將檢驗檢查結果反饋申請科室。按照《關于進一步改革完善醫療機構、醫師審批工作的通知》（國衛醫發〔2018〕19號）規定，以委托協議方式登記醫學檢驗、醫學影像、病理等診療科目的醫療機構，應當指定有關科室統一管理委托臨床檢驗檢查工作。
（四）嚴格落實患者知情同意制度。委托臨床檢驗檢查，醫療機構及其醫務人員應當告知并取得患者或家屬同意。委托臨床基因擴增檢驗等特殊檢驗檢查項目的，醫療機構及其醫務人員應當將臨床檢驗檢查內容、目的、費用等告知患者，取得患者或家屬書面同意。知情同意書、檢查申請單（醫囑）、檢查結果報告等按照病歷管理規定管理。尊重患者知情權和選擇權，保護患者隱私，維護患者權益。
二、依法提供服務，確保醫療質量安全
（一）嚴格落實執業資質雙向審查。醫療機構委托其他醫療機構提供臨床檢驗檢查服務，應當對其執業資質進行審查，不具備相應執業資質的，不得委托。按照有關規定受委托醫療機構應當審查委托醫療機構執業資質的，受委托醫療機構應當履行執業資質審查義務，對具備相應執業資質的，方能承接其相應委托臨床檢驗檢查業務。合作雙方出現不具備委托業務所要求的執業資質情形的，不具備資質的一方應當及時向對方通報，并及時停止委托檢驗檢查業務。
（二）嚴格落實醫療質量控制要求。醫療機構開展相關臨床檢驗檢查服務，應當按照《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫學檢驗實驗室管理暫行辦法》、《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》、《醫學影像診斷中心管理規范（試行）》、《病理診斷中心管理規范（試行）》、《醫療器械臨床使用管理辦法》等要求，對于臨床檢驗檢查樣本，要規范采集、儲存、轉運、處理；確保臨床檢驗檢查結果準確，及時出具結果并規范出具相應臨床檢驗檢查報告文書。
（三）嚴格落實危急值報告制度。醫療機構應當強化危急值報告管理，按照規定制定危急值清單并定期調整。委托臨床檢驗檢查項目存在危急值項目的，委托醫療機構應當與受委托醫療機構確定危急值的通知方式。受委托醫療機構開展臨床檢驗檢查出現危急值時，按照要求規范處置，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。
（四）嚴格落實醫療信息安全管理。各醫療機構應當強化患者診療信息保護制度，健全員工授權管理，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。委托臨床檢驗檢查結果傳遞過程中，委托和受委托醫療機構應當采取措施保護受檢者個人隱私。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。
三、強化日常管理，嚴肅查處違法行為
（一）強化內部管理。醫療機構是醫療管理的第一責任主體。醫療機構要完善內部管理制度，加強內部管理，嚴格落實依法執業自查制度，確保醫療機構及其醫務人員執業資質，醫療技術臨床應用、醫療器械臨床使用等執業行為符合規定要求。嚴禁超出執業范圍提供臨床檢驗檢查服務；不得安排患者家屬自行運送標本；不得出具虛假報告；不得泄露受檢者隱私或者個人和健康信息等。要嚴格落實《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》，醫務人員不得以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點接受檢驗檢查，從中謀取不正當利益；嚴禁有償介紹患者及家屬到指定機構進行指定項目檢驗檢查；嚴禁臨床科室、醫務人員個人自行聯系外部機構進行臨床檢驗檢查；嚴禁違法違規向患者收取費用等。發現違反規定委托臨床檢驗檢查行為的，依據權限依法依規嚴肅處理。
（二）強化質量控制。各級醫療質控中心（組）按照質控管理職責任務要求，加強質控檢查；結合本專業實際情況，督查醫療機構落實本通知要求，規范醫療機構診療行為和委托臨床檢驗檢查行為。市醫療服務評價和指導中心要督促、指導有關市級醫療質控中心落實質控檢查工作要求，對質控中心報告的問題及時督促有關醫療機構整改，確保質控檢查取得實效。
（三）強化行政監管。各區衛生健康行政部門要履行屬地管理責任，加強轄區內各級各類醫療機構執業監督和行風管理，督促醫療機構依法執業、規范執業、合理診療。發現違法違紀違規行為，依法依規予以查處，維護患者健康權益。市衛生健康監督所做好全市衛生健康行政執法業務指導。
2023年10月18日