各區縣（自治縣）衛生健康委、財政局、人力社保局、醫保局，兩江新區社發局、財政局、社保局，高新區公共服務局、財政局、政務服務和社會事務中心，萬盛經開區衛生健康局、財政局、人力社保局:
??? 現將《重慶市推進家庭醫生簽約服務高質量發展實施工作方案》印發給你們，請結合實際貫徹執行。
重慶市衛生健康委員會??? 重慶市財政局
重慶市人力資源和社會保障局??? 重慶市醫療保障局
2023年8月31日
（此件公開發布）
重慶市推進家庭醫生簽約服務高質量發展實施方案
為加快推進家庭醫生簽約服務，促進分級診療制度建設，全面落實國家衛生健康委員會等六部委《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》（國衛基層發〔2022〕10號），結合我市實際，制定以下實施方案。
一、總體要求
（一）發展思路。深入貫徹落實新時代黨的衛生與健康工作方針，堅持以人民健康為中心，立足全方位、全周期健康管理，穩步擴大簽約服務供給和覆蓋面，不斷優化簽約服務內涵，健全完善激勵政策和保障機制，推進家庭醫生簽約服務高質量發展，提升簽約居民獲得感、滿意度。
（二）主要目標。在確保服務質量和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，循序漸進積極擴大簽約服務覆蓋率。2023年，各區縣（自治縣）全人群和重點人群簽約服務覆蓋率分別達33%和73%以上；在此基礎上，簽約服務覆蓋率每年提升3個百分點左右。到2035年，力爭全人群簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。
二、主要任務
（一）擴大簽約服務供給
1.加強基層核心團隊建設。充實家庭醫生隊伍，組織基層醫療衛生機構家庭醫生（含全科醫生、其他類別臨床醫師、中醫醫師、注冊鄉村醫生）、護士、公共衛生醫師（或者從事公共衛生工作人員）加入家庭醫生團隊，為責任區域內居民提供基本醫療衛生服務，逐步探索以家庭、功能社區為健康管理單位的服務模式。各區縣（自治縣）要以培養基層醫療衛生機構具備醫、防、管等能力的復合型骨干人員為核心，持續加大全科醫生轉崗培訓、全科專業住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、訂單定向免費醫學生培養等。
2.強化全科專科聯動協作。以慢病為突破口，讓二、三級或基層醫療衛生機構內、外、婦、兒、中醫等各臨床醫師，加入基層醫療衛生機構全科團隊，建立“全專結合”聯合門診，提供“一站式”全專結合服務，精準對接居民的健康需求，根據健康評估，制定個性化健康管理和健康干預計劃，落實慢病患者全程閉環管理。
3.引導其他機構和人員參與。推行“縣聘鄉用”“鄉聘村用”符合條件的醫師加入家庭醫生隊伍；引導醫共體牽頭醫院下沉基層醫療衛生機構的醫生、護士、慢病專家加入家庭醫生隊伍；鼓勵三級醫院采取“包干分片”方式，下沉優質醫療資源，壯大家庭醫生力量；鼓勵有工作活力、身體狀況允許的退休執業醫師加入家庭醫生隊伍；強化與村（居）民委員會公共衛生委員會、殘疾人社區康復協調員等建立健康信息、服務陣地、服務內容等方面共享協作；支持有條件的社會辦醫療衛生機構開展簽約服務。
（二）豐富簽約服務內涵
根據《重慶市家庭醫生簽約服務規范》，明確家庭醫生向簽約居民提供基本公共衛生、基本醫療、預約轉診、藥學、長期處方、個性化簽約、互聯網+簽約互動、健康積分制等服務。要將老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙、塵肺病、慢阻肺患者等作為簽約服務重點人群，優先簽約、優先服務。脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶等群體中的慢病患者、老年人等要結合簽約意愿，做到應簽盡簽。
1. 突出重點人群分層分類簽約服務。各區縣（自治縣）要根據各類重點人群健康狀況和服務需求，在落實國家基本公共衛生服務項目和其他公共衛生服務的基礎上，分層分類設計個性化簽約服務包，提供“菜單式”服務，滿足簽約居民多元化健康需求。積極開展老年期重點疾病早期篩查、失能預防與干預、心理關愛、口腔健康、營養改善、安寧療護、醫養結合等差異化簽約服務。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，結合實際提供上門治療、隨訪管理、康復、護理及家庭病床等服務，加強醫療質量監管，確保醫療安全。大力推進產前、產后和預防接種、兒童健康管理、近視防治等一體化服務，為孕產婦和兒童提供系統化簽約服務。
2.做好醫防融合多病共管簽約服務。各區縣（自治縣）要建立醫共體牽頭醫院慢病管理中心、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）慢病管理站、村級慢病管理工作室的慢病管理網絡，針對高血壓、2型糖尿病、高血脂患者開展簽約服務，推進多病共管，并根據病情嚴重程度分綠標、黃標、紅標等三種色標進行服務管理，提供預防、健康教育、臨床診療、長期處方、靶器官損害篩查、綜合評估、隨訪康復、生活方式指導、運動處方等一體化服務。推動醫共體藥學服務下沉，為簽約慢病患者提供用藥指導。推動慢病管理向慢病和傳染病共管拓展，總結推廣家庭醫生參與疫情防控和醫療救治經驗，提高新冠病毒感染、流感、登革熱、手足口病等傳染病識別和處置能力。
3.加強中醫藥簽約服務。堅持中西醫并重，加強基層醫療衛生機構中醫館建設，改善中醫藥服務場地條件和設施水平，強化基層醫療衛生人員中醫適宜技術培訓和推廣，加強簽約團隊中中醫藥人員配置。將中醫藥服務納入簽約服務內容，為有需求的居民提供體質辨識、針刺、推拿、拔罐、艾灸、三伏貼、壓耳穴、刮痧等中醫適宜技術服務及中醫治未病服務。
（三）優化簽約服務方式
1.推廣彈性化簽約服務。根據居民流動情況和簽約服務愿望，推行彈性化簽約服務，建立靈活、穩定、信任的簽約服務關系。家庭醫生可以個人為簽約主體，也可組建團隊提供簽約服務。簽約周期可以一簽一年、一簽多年或到期后自動續簽。重點疾病以外的其他專病簽約，雙方可以單獨簽定補充協議，以療程為服務期。支持家庭醫生與居民以家庭為單元簽訂服務協議，同時細化各家庭成員的簽約服務內容。居民原則上不得重復簽約。
2.推進功能社區簽約服務。各區縣（自治縣）要對轄區醫療衛生資源進行統籌，組織基層醫療衛生機構為轄區內黨政機關、企事業單位、產業園區、商務樓宇、養老院等功能社區提供簽約服務，有條件的機構可在功能社區設立家庭醫生服務點和健康驛站，結合健康細胞創建，開展衛生政策宣傳、健康教育、咨詢指導、健康隨訪、急救培訓、定時巡診等“一站式”服務，并根據需要提供線上就醫咨詢、互聯網醫療等服務，打通群眾服務的“最后一公里”。
3.采用靈活多樣履約方式。結合簽約居民基本健康狀況，家庭醫生團隊通過面對面、發放手冊（材料）、電話、短信、社交軟件、信息系統等線上、線下形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢、健康教育、中醫保健與治未病指導、患者自我管理小組活動等服務。家庭醫生應充分利用居民電子健康檔案、診療、居家監測等信息，掌握簽約居民及家庭成員動態健康狀況，加強日常溝通，主動提供健康提醒、就醫指導、遠程診療、預約轉診、延伸處方等服務。進一步推進基層醫療衛生機構預約就診和智能分診，簽約居民到基層醫療衛生機構就診時由家庭醫生接診。引導簽約居民形成主動聯系家庭醫生和到基層醫療衛生機構首診的習慣，促進分級診療格局形成。
4.推行居民健康服務新模式。開展“智慧家醫簽約”服務，整合線下家庭醫生簽約服務和遠程醫療服務網絡，為簽約居民在線提供婦幼保健、慢病管理、延伸處方、心理疏導、健康咨詢等服務，推動人工智能輔助診斷在基層醫療機構中的應用。實施“智慧居家健康”管理，按照“一人一檔一屬地”的原則，為全市居民建立覆蓋全生命周期、動態更新，涵蓋醫療、公衛等信息的電子健康檔案，并逐步向居民開放，實現居民自我健康管理。
（四）加強簽約服務支撐
1.建立簽約服務費用分擔機制。簽約服務費是家庭醫生（團隊）與居民建立契約服務關系、在簽約周期內履行相應健康服務責任的費用。簽約服務費由基本公共衛生服務經費、醫保基金和簽約居民付費等分擔。各區縣（自治縣）要按照《關于加強殘疾人精準康復家庭醫生簽約服務工作的通知》（渝衛發〔2019〕10號），落實殘疾人家庭醫生簽約服務費。
2.發揮基本醫保引導作用。在醫療服務價格動態調整中，優先考慮體現分級診療、技術勞務價值高的醫療服務項目，促進就近就醫。推進基層醫療衛生機構門診特殊慢性病就醫按人頭付費，引導群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多利用基層醫療衛生服務。發揮家庭醫生“費用守門人”作用，探索將簽約居民的門診特殊慢性病基金按人頭支付給家庭醫生（團隊）所在的基層醫療衛生機構，居民經由家庭醫生首診并合規合理轉診的，其轉診醫院的相關門診費用由基層醫療衛生機構支付。經家庭醫生推薦轉診到醫共體內上級醫院住院的簽約居民，其本次住院按醫療機構最高等級標準只計算1次起付線。醫保部門加強協議管理，完善結算辦法，確保參保人獲得高質量醫療服務，完善結余留用激勵政策。
3.加強服務陣地建設。各區縣（自治縣）要以醫共體建設、“優質服務基層行”活動為抓手，加強中醫藥、口腔、康復、兒科、老年病、心理衛生等特色科室建設，增加醫養結合服務供給，持續提高綜合服務能力。優化鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心門診科室布局，設置婦幼健康部、全科醫學部、中醫館和專科服務區，在每個部（區）前置健康管理站。創新健康管理服務模式，優化服務流程。加強衛生健康、殘聯、民政等部門資源、陣地共享和聯動。結合家庭醫生服務點建設和功能社區簽約，推進家庭醫生服務進功能社區、日間照料（養老服務）中心等，方便居民就近接受服務。
4.完善基層用藥政策。落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥目錄銜接統一，進一步適應簽約居民基本用藥需求。按照長期處方管理有關規定，為符合條件的簽約慢病患者優先提供長期處方服務，原則上可開具4~12周長期處方。到2025年，全部鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心均應提供長期處方服務。
5.強化信息化支撐。實施“智慧居家健康”管理，按照“一人一檔一屬地”的原則，為全市居民建立覆蓋全生命周期、動態更新，涵蓋醫療、公衛等信息的電子健康檔案，并逐步向居民開放，實現居民自我健康管理。進一步完善區域全民健康信息平臺和家庭醫生簽約服務、基本公共衛生、HIS等系統功能，加強數據互聯互通和共享，搭建家庭醫生與簽約居民互動交流管理平臺，提高家庭醫生和簽約居民查閱健康信息便捷性，完善精細化管理、服務滿意度調查和績效評價功能。積極推廣應用人工智能等新技術，提高服務效率。積極推進衛生健康、醫保、鄉村振興、殘聯等部門健康相關信息共享，通過信息化手段共同推進各項惠民政策的有效落地。
6.完善家庭醫生績效激勵政策。各區縣（自治縣）要科學合理確定并動態調整基層醫療衛生機構績效工資水平，統籌與當地區縣級公立醫院的平衡關系。基層醫療衛生機構可按照不高于“本年盈余分配”的60%提取獎勵基金，用于次年增核超額績效總量。相關醫療衛生機構在內部績效工資分配時，應向承擔簽約服務的家庭醫生等人員傾斜。原則上在扣除成本后不低于70%的簽約服務費用于發放家庭醫生團隊的報酬，不納入單位績效工資總量管理。
7.提升家庭醫生執業榮譽感。鼓勵支持家庭醫生（團隊）評優爭先，注重挖掘服務質量好、群眾認可度高的家庭醫生典型模范，樹立家庭醫生熱心服務群眾的正面形象，衛生健康系統內各類表彰和評優評先要向家庭醫生適當傾斜，提高全社會對家庭醫生的認可度和信任度。
三、保障措施
（一）加強組織領導。各區縣（自治縣）要充分認識推進家庭醫生簽約服務高質量發展的重要性和緊迫性，切實加強對家庭醫生簽約服務的組織領導和統籌協調，建立健全家庭醫生簽約服務保障制度，形成政府主導、部門協作、基層醫療衛生機構為平臺、多種社會資源參與的工作機制。要結合實際及時出臺具體實施方案，細化工作目標和措施，確保各項任務落實到位。要加強家庭醫生簽約服務與分級診療制度和醫共體建設、鞏固拓展脫貧攻堅成果、醫養結合、“兩病”門診用藥保障等工作的銜接，形成疊加效應和推動合力。
（二）加強考核評價。各區縣（自治縣）要加強家庭醫生簽約服務質量考核和監督力度，以服務結果和群眾獲得感為評價導向，充分利用信息化手段，將簽約服務人數、重點人群占比、續簽率、基層就診率、健康管理效果、服務質量、簽約居民滿意度以及經家庭醫生轉診等方面等列入監測評價指標。簽約服務評價可單獨開展，也可根據實際情況與其他考核評價統籌安排，評價結果同經費撥付、績效分配等掛鉤。
（三）加強宣傳引導。各區縣（自治縣）要采取群眾易于接受的方式，重點做好家庭醫生簽約服務政策、內涵宣傳，擴大群眾知曉率，合理引導居民預期。結合“世界家庭醫生日”宣傳活動，大力宣傳服務質量好、群眾認可度高的家庭醫生典型模范，增強家庭醫生職業榮譽感，樹立家庭醫生良好形象，為推進家庭醫生簽約服務高質量發展創造良好的社會氛圍。