??? 一、出臺背景
??? 為加強和規范職工醫保門診統籌定點零售藥店管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，滿足患者用藥需求，根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令 第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令 第3號）、《處方管理辦法》、《國家醫療保障局辦公室關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（醫保辦發〔2023〕4號）等規定，市醫療保障局印發了《潛江市職工醫保門診統籌定點管理暫行辦法》（潛醫保發〔2024〕5號，以下簡稱《暫行辦法》）。
??? 二、主要內容
??? 《暫行辦法》共有8章33條，主要從職工醫保門診統籌定點管理、處方流轉管理、支付管理、藥品價格協同管理、信息系統管理、監督管理等方面明確了相關規定。
??? （一）關于定點管理。明確了職工醫保門診統籌定點的準入和退出條件。設置了6條準入條件，一是基礎條件，即申報主體必須為省內普通定點零售藥店。二是藥品條件，即醫保目錄內藥品品種配備不低于60％，同時設置甲乙類標識和限制條件。三是信息條件，即硬件方面必須有接口，軟件方面必須有“進銷存”管理和智能監控功能。四是管理條件，即規范的管理制度和藥師要求。五是存儲條件，即具有檔案管理硬件設施，能存儲管理資料備查。六是監控條件，即配置符合醫保部門管理要求的視頻監控等設備。設置了5條退出條件，一是存在弄虛作假等不正當行為的；二是未全面落實本暫行辦法的；三是存在偽造、變造醫保藥品“進銷存”票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，串換、倒賣醫保藥品等騙取醫療保障基金行為的；四是經醫保部門考核不合格的；五是法律法規及國家政策規定的其他應解除醫保協議的。
??? （二）關于處方流轉管理。明確了處方類型、開具條件、電子處方流轉、保存期限等。一是參保人員必須憑符合規定的市內定點醫療機構外配處方（包括外配紙質處方和電子處方）；二是外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，外配處方需按照《處方管理辦法》規定的書寫規范開具；三是外配處方須由定點醫療機構加蓋醫療機構專用章后方可生效；四是開具處方的醫療機構要積極創造條件對藥品外配處方、購藥清單等相關信息（或電子信息）資料予以保存，保存時間不少于1年。
??? （三）關于支付管理。明確了支付條件、支付辦法等。一是參保人員或購藥人應持有效醫療保障憑證，并在購藥清單上簽字確認，定點醫藥機構要建立臺賬。二是參保患者憑處方在職工醫保門診統籌定點零售藥店購買醫保目錄內藥品，且符合支付范圍的費用在定點零售藥店實行直接結算，參保人員只需支付個人負擔費用；屬于門診統籌基金支付的費用，由醫保經辦機構與定點零售藥店按協議規定結算。
??? （四）關于藥品價格協同管理。明確了藥品價格確定原則、價格公示及價格監測等。一是定點零售藥店應按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則確定價格，并保持一定時期內價格水平相對穩定。二是職工醫保門診統籌定點零售藥店所售藥品均應明碼標價，并通過多種方式公示藥品價格，自覺接受社會監督。三是對銷量大、購買頻次多、價格波動劇烈以及醫保基金支付大的藥品價格進行動態跟蹤監測，并適時向社會公布監測結果。
??? （五）關于信息系統管理。明確了“進銷存”管理、信息平臺監管等。一是職工醫保門診統籌定點零售藥店，要及時完成信息系統接口改造，實時上傳購買藥品數量價格，建立完善的藥品“進銷存”管理信息系統，并能直接與醫保信息平臺連接。對“進銷存”變動數據信息，及時上傳省醫保信息平臺。二是職工醫保門診統籌定點零售藥店，應配合醫保部門建立“實名購藥認證”管理信息系統，對購藥人身份進行核驗，接受醫保信息平臺監管。
??? （六）關于監督管理。明確了監管重點、監管方式和違規處理。一是醫保經辦機構要做好門診統籌費用審核，定期對定點零售藥店“進銷存”數據進行稽核，檢查管理政策執行情況，并加強對職工醫保門診統籌定點零售藥店的監督考核，開展年度績效評價，建立健全退出機制，實現“有進有出”的動態管理。二是通過藥品費用分析、大數據比對、投訴舉報等手段，采取現場檢查、專項檢查等方式，常態化開展定點零售藥店門診統籌費用的重點監管，嚴肅查處定點零售藥店違法違規使用門診統籌基金行為。三是發現公民、定點醫藥機構存在騙取醫保基金行為涉嫌構成犯罪的，應依法依規向同級公安機關移送。
??? 三、執行時間
??? 《暫行辦法》自2024年4月23日起執行。未達到門診統籌服務開通條件要求的，應解除其門診統籌補充協議。