各縣（市、區）醫保局，市醫保中心，各定點醫療機構：
??? 為進一步促進全市定點醫療機構DRG付費改革管理更加規范，醫保基金使用更安全高效，根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）《廣西壯族自治區醫療保障局關于印發廣西醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法的通知》（桂醫保發〔2022〕1號）《廣西壯族自治區醫療保障局關于印發廣西基本醫療保險就醫管理暫行辦法的通知》（桂醫保規〔2022〕4號）等文件精神要求，現對我市DRG付費管理有關事項通知如下：
一、關于無指征或低指征入院有關管理規定
符合下列情況之一的，視為無指征或低指征入院，將按照醫保服務協議以及基金監管相關規定進行處理：
（一）定點醫療機構違反衛健部門制定的住院標準《臨床診療指南》，將無入院指征可在門診治療的患者收治住院的。包括：病情簡單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的，如慢性胃炎、盆腔炎等；無癥狀及并發癥的脂肪肝、高血脂等；門診常見疾病、手術可在門診或門診觀察治療卻收治住院的，如小的體表腫塊、術后拔管（泌尿系統需腹腔鏡操作情況除外）、口腔門診治療等。
（二）病人在院期間只做各項檢驗、檢查和簡單治療的，以健康查體為主要目的。
（三）病情穩定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的。
（四）向病人過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報銷誘導病人住院接受治療的。
（五）通過義診活動，動員群眾入院體檢，并將體檢費用納入醫保支付，直至檢查當日無指征入院的。
（六）其他認定為降低住院標準的情況。
二、關于分解住院相關管理規定
根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）相關規定，分解住院是指未達到出院標準的參保患者辦理出院，在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參保患者應當一次住院完成的診療過程分解為兩次及以上住院診療過程的行為。結合工作實際，定點醫療機構出現以下情況的，視為分解住院，并按照醫保服務協議以及基金監管相關規定進行處理；同時，醫保與定點醫療機構付費結算時只支付一次住院病例費用。
（一）同一次住院中診斷的多個急性病（含慢性病急性發作期）分開住院的，或將一次可完成的多個手術分解為多次手術進行住院的。如入院診斷為合并腦出血與骨折患者、合并急性闌尾炎與慢性阻塞性肺疾病急性發作患者，住院過程中只治療腦出血或急性闌尾炎，把骨折或慢性阻塞性肺疾病急性發作分解第二次住院的；又如入院診斷為肺炎，入院查體血壓160mmHg，住院時只治療肺炎，而把高血壓分解第二次住院的；再如住院診斷為失血性休克合并重度貧血患者，在休克改善后，讓患者出院再入院治療貧血的等情況。
（二）因同一種疾病或同一個MDC學科疾病住院的（放療、化療、腎透析、地貧輸血等定期治療或按照療程治療的疾病以及眼科單雙眼擇期手術除外），且在沒有指征指明屬于病情加重情況下再次住院的，視為分解住院。如消化腸道息肉或上皮組織乳頭狀瘤住院，在沒有病情加重情況下出現多次住院進行息肉或乳頭狀瘤切除的。
（三）住院治療過程中查找到相關病因或出現急性、嚴重并發癥未進行有效治療，讓患者辦理出院后再次住院進行手術治療的。如患者因急性高血壓入院，檢查發現病因為原發性醛固酮增多癥或嗜鉻細胞瘤，在處理好急性高血壓后，讓患者辦理出院后再次進入外科進行手術治療的；又如患者因糖尿病急性并發癥（如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態）入院，同時合并糖尿病足需外科干預治療的情況，在處理好糖尿病急性并發癥后，讓患者辦理出院后再入外科治療糖尿病足的。
（四）定點醫療機構以住院天數已到期、住院費用已滿額、兩次住院需間隔7天、15天或30天等為名，在患者尚未達到出院指征讓患者辦理出院的，或讓患者自費住院結賬的，或住院過程中讓患者在各科室之間辦理出院后重新住院的，均屬于分解住院。
（五）短期內非因突發危急重癥，因同一種疾病或換以其他診斷入同一所醫院住院，但主要治療疾病仍與上一次住院相同的，屬于分解住院。
（六）分解住院費用至門診的，如在住院期間要求患者到門診繳費等方式分解住院費用的，視為分解住院。
三、住院結算人次增長過快的管理規定
對住院人次增長較快的定點醫療機構進行重點監管，其中，三級定點醫療機構住院結算人次與該醫療機構前三年平均住院人次相比，增長幅度在同等級醫療機構中排名前10％的且高于該醫療機構前三年平均住院人次5％的；二級定點醫療機構住院結算人次與該醫療機構前三年平均住院人次相比，增長幅度在同等級醫療機構中排名前10％的且高于該醫療機構前三年平均住院人次9％的；一級定點醫療機構住院結算人次與該醫療機構前三年平均住院人次相比，增長幅度在同等級醫療機構中排名前10％的且高于該醫療機構前三年平均住院人次15％的。以上情形醫保經辦機構在醫保付費結算時需重點核查并將相關指標納入醫保服務協議進行監管，對增長幅度較快的定點醫療機構進行提醒約談通報，同時納入DRG付費績效考核進行控費支付，在年終清算時通過協商談判扣減點數以抑制不合理的住院費用增長趨勢。新增定點不足三年的定點醫療機構可參照同等級定點醫療機構的平均水平進行監管。
四、住院期間院外購藥的管理規定
定點醫療機構應保障參保人員住院期間合理診療需求，原則上不允許參保人員在住院期間到其他定點醫療機構檢查治療或定點零售藥店購藥。確因病情需要到其他定點醫療機構檢查治療或定點零售藥店購藥的，需將相關費用納入住院費用一并結算。在DRG付費結算病例中，該相關費用在DRG清算時從各有關定點醫療機構的醫療總費用中進行扣減。
五、DRG付費結算的管理規定
（一）在DRG付費結算中，對內科組病例，如該病例確有開展相關手術操作但定點醫療機構未按要求進行上傳的，視為低編；對手術操作組和外科組病例，如發現實際未開展相關手術操作但定點醫療機構卻編碼進行上傳的，視為高編高套；對DRG結算病例中的其他疾病診斷編碼，定點醫療機構并未做相關治療或干預的，視為多編。以上，經核查存在高套醫保支付標準的，將嚴格按照醫保服務協議以及基金監管相關規定進行處理。
（二）對治療效果不佳的，如術后出血、術后感染等導致短期內再次住院的，原則上需在上一次所經治定點醫療機構的相關住院醫療費用中扣減本次住院費用：未進行醫保清算結算的，則扣減相應的DRG點數；已經進行了醫保結算清算的，則扣減實際醫保支付費用。本次住院正常支付，不受影響。醫療機構對此如有異議的，可在醫保經辦部門牽頭下組織兩家醫療機構或兩個科室間重新進行醫保基金分配。
（三）為了使精神類疾病治療更加規范有序，對于按床日點數付費精神類疾病結算病例，如若上一次住院結算病歷中顯示該病人經醫院評定出院后可進行門診就醫管理（繼續門診吃藥、轉門診復診、臨床好轉等）的，而本次住院病例無法體現病情有變等情況需要住院的，則本次住院結算病例不予支付（外轉公立醫院及上級醫院除外）。對于精神類疾病患者出院后病情控制不佳、短期內頻繁出院又入院等情況的，需加強醫療診療規范監管以及醫保基金的有效支付，必要時組織專家進行病例評審后方予支付。
六、其他事項
（一）各醫保經辦機構需加強醫保結算數據的應用分析能力，針對在數據分析以及監督管理中發現的問題及時梳理成問題清單，并納入醫保協議管理范疇。對于分解住院，按照7天、14天、30天、90天進行細化分析，重點監管7天內的分解住院情況。對病例結算人次增長較快的定點醫療機構，要采取提醒、約談、通報、監督檢查等方式及時處理，以確保醫保基金的安全。
（二）各有關定點醫療機構需高度重視醫保住院患者管理，因病施治，嚴格控制住院指征，凡發現定點醫療機構存在分解住院、放寬入院指征、小病大治等違規行為的，將嚴格按照醫保服務協議以及基金監管相關規定進行處理。
貴港市醫療保障局
2023年10月11日